Biomecánica Clínica del Pie

Esta sección define un pie normal como aquel que se caracteriza por la ausencia de dolor, un correcto balance muscular, la ausencia de acortamientos musculares, un talón centralizado, dedos alineados y móviles, puntos de apoyo normales en la planta del pie, y la ausencia de callosidades. La descripción enfatiza la importancia de la integridad anatómica y funcional para el buen funcionamiento del pie. Se establece una base para la comparación con pies que presentan patologías o alteraciones biomecánicas, permitiendo la identificación de desviaciones de la normalidad. Esta descripción es fundamental para comprender las consecuencias negativas que puede tener una alteración en cualquiera de estos aspectos sobre la salud y funcionalidad del pie, sentando las bases para la prevención y el tratamiento de futuras lesiones.

El examen fisiátrico comienza con la observación de la marcha del paciente, analizando la forma en que se desplaza. Este análisis visual proporciona información crucial sobre la biomecánica del pie y la eficiencia del movimiento. La evaluación de la marcha permite detectar asimetrías, alteraciones en la longitud del paso o la cadencia, y cualquier otra desviación que pueda indicar un problema subyacente. La observación de la marcha es un componente fundamental de la evaluación del pie y debe ser realizada con precisión para una correcta interpretación.

El examen se extiende al calzado utilizado por el paciente, buscando señales de desgaste o modificaciones que puedan indicar problemas en la biomecánica del pie o compensaciones realizadas por el individuo. Se evalúan los rangos articulares tanto intrínsecos del pie como de ambas extremidades inferiores (EEII), buscando limitaciones en la movilidad que puedan contribuir a la aparición de problemas. La evaluación de la movilidad articular es fundamental para identificar posibles restricciones que alteren la mecánica normal del pie y la marcha.

Un aspecto clave del examen es la evaluación detallada de los puntos de apoyo, la integridad de los arcos plantares y el alineamiento general del pie. Se busca la detección de cualquier desviación de la alineación normal, ya que esto puede generar sobrecargas en determinadas zonas del pie y provocar dolor o lesiones. La correcta evaluación de estos parámetros es esencial para identificar posibles problemas biomecánicos y para la posterior planificación del tratamiento.

El examen funcional evalúa la fuerza muscular, el balance muscular y el control motor en ambas extremidades inferiores. Esta evaluación determina la capacidad funcional del pie y su relación con las estructuras adyacentes. Se busca identificar debilidades musculares, desequilibrios que puedan afectar la estabilidad y la marcha. Finalmente, se evalúa el estado circulatorio del pie para descartar problemas vasculares que puedan comprometer la salud del pie y retrasar la cicatrización.

El documento destaca dos funciones principales del pie: soportar el peso corporal y amortiguar los impactos que recibe durante la actividad física, protegiendo así las estructuras superiores como tobillos, rodillas y caderas. Esta capacidad de amortiguación es esencial para la salud articular y previene el desarrollo de lesiones por sobrecarga. La eficiencia en estas funciones es vital para la movilidad y el bienestar general del individuo. Un pie que no cumple adecuadamente con estas funciones puede generar una serie de problemas, incluyendo dolores, lesiones y alteraciones en la biomecánica de las articulaciones superiores. La capacidad de amortiguación de impactos es especialmente relevante al analizar la marcha y su impacto en la salud del sistema locomotor en su conjunto.

La marcha es descrita como una secuencia compleja y coordinada de movimientos que involucran la pelvis, cadera, rodilla, tobillo y pie. Estos componentes actúan de forma sincrónica para lograr un movimiento armónico y eficiente. La descripción resalta la importancia de la coordinación entre diferentes articulaciones para una marcha efectiva. Se hace hincapié en que la función del pie dentro de este proceso es fundamental, ya que amortigua los impactos y permite una distribución adecuada del peso corporal, evitando sobrecargas articulares. Un pie normal contribuye a una marcha eficiente, mientras que disfunciones en el pie o en otras articulaciones pueden afectar la armonía y eficiencia del movimiento, aumentando el riesgo de lesiones.

El texto resalta la interrelación entre la salud del pie y la de las estructuras superiores (tobillos, rodillas y caderas) durante la marcha. Un pie sano amortigua el impacto, reduciendo el estrés en las articulaciones superiores. Recíprocamente, unas estructuras superiores sanas contribuyen a disminuir el estrés recibido por el pie. Esta relación simbiótica es crucial para mantener una marcha eficiente y prevenir lesiones. Cualquier disfunción en una de estas áreas puede exacerbar los problemas en las otras, creando un ciclo que puede afectar la salud y la capacidad funcional del sistema locomotor en su conjunto. La salud del pie no debe considerarse aislada de la salud de todo el sistema musculoesquelético.

El documento identifica dos escenarios principales que llevan a la alteración biomecánica del pie. El primero es la presencia de una fuerza o tensión normal sobre una arquitectura anormal del pie, es decir, una estructura ósea o articular defectuosa que no soporta las fuerzas normales de la marcha. El segundo escenario es la aplicación de una fuerza o tensión anormal sobre una arquitectura normal, donde una fuerza excesiva o mal distribuida sobrecarga un pie sano. Ambas situaciones resultan en una alteración de la biomecánica, creando desequilibrios que pueden llevar a lesiones.

Alteraciones en otros determinantes de la marcha, como las rodillas, las caderas o el pie contralateral, pueden afectar significativamente la biomecánica del pie. Estos problemas pueden generar compensaciones que sobrecargan el pie en cuestión, llevando a una alteración de su biomecánica. El aumento de peso corporal también se presenta como un factor crucial, incrementando la carga sobre el pie y aumentando el riesgo de lesiones. El uso de calzado inadecuado, que no proporciona el soporte y la amortiguación necesarios, puede contribuir a estas alteraciones biomecánicas.

La sección detalla una serie de factores que contribuyen a la alteración de la biomecánica del pie y cómo estos pueden progresar si no se tratan. Rangos articulares limitados en otras articulaciones, desbalances musculares por encima del tobillo, malas posiciones y deformaciones no estructuradas, acortamientos musculares y distensión ligamentosa o de cápsulas articulares, todos contribuyen a la disfunción. La mala función muscular y la atrofia muscular, combinadas con un desbalance muscular que perpetúa una mala posición, aceleran la pérdida de la arquitectura normal del pie. Esta progresión puede manifestarse en cambios en los puntos de apoyo, hiperqueratosis, la aparición de heridas y un cambio significativo en la función del pie.

El documento identifica al pie diabético como una complicación tardía y potencialmente grave de la diabetes. Se destaca la alta tasa de complicaciones específicas del pie diabético, directamente relacionadas con un manejo deficiente en etapas tempranas de factores fácilmente detectables. Se enfatiza la importancia de la prevención temprana, resaltando la excelente relación costo-beneficio de las medidas preventivas. La neuropatía periférica sensitiva y motora, junto con las alteraciones micro y macrovasculares, se presentan como factores que exacerban los riesgos y aceleran la progresión hacia situaciones catastróficas como la formación de úlceras.

Los objetivos principales de la prevención del pie diabético son la reducción de la incidencia de ulceraciones, la disminución de las hospitalizaciones por esta causa, y la reducción del tiempo de cada hospitalización. Estos objetivos reflejan la necesidad de una intervención temprana y eficaz para controlar los riesgos asociados con el pie diabético. El énfasis en la reducción de la duración de las hospitalizaciones subraya la importancia de tratamientos eficientes y la prevención de complicaciones que pueden prolongar la estancia hospitalaria.

La rehabilitación del pie diabético evalúa pacientes referidos de niveles primario, secundario y terciario, una vez cicatrizadas las lesiones. Se enfatiza la necesidad de referir a pacientes de riesgo máximo para cuidados preventivos y vigilancia a largo plazo. Los objetivos de la rehabilitación incluyen disminuir la progresión de lesiones Wagner I y II. El manejo fisioterapéutico se enfoca en mejorar los puntos de apoyo y el alineamiento del pie, además de mejorar el balance muscular. Se abordan las deformidades flexibles mediante realineación y estabilización, y las alteraciones estructurales mediante la redistribución de presiones, la reducción del impacto y la fricción, y la absorción de fuerzas de torsión y roce.

La prescripción oportuna de ayudas técnicas, como bastones, se recomienda para descargar peso y aliviar la presión en zonas afectadas. El tipo de calzado también es crucial y se clasifica según el nivel de riesgo. Para pies sanos se recomiendan zapatillas deportivas; para pies deformados flexibles, zapatos extraprofundos con plantillas correctoras; y para pies deformados rígidos, zapatos a medida con plantillas moldeadas, junto a bastones, especialmente si hay antecedentes de úlceras. Esta prescripción considera la gravedad de las deformidades y el riesgo de ulceraciones, ofreciendo opciones específicas para cada situación.

Las ortesis plantares (plantillas) tienen la función de repartir y distribuir las cargas sobre la superficie plantar. Los yesos de contacto total, aunque con la ventaja de distribuir las presiones en toda la superficie plantar y asegurar la adherencia al tratamiento, tienen la desventaja de impedir la inspección diaria del pie. Esta comparación de métodos de tratamiento destaca las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica, permitiendo una selección informada en función de las necesidades individuales del paciente.

La evaluación de los puntos de apoyo en el pie diabético se realiza mediante métodos como la podoscopía, una técnica visual para observar los puntos de apoyo, y la podografía, que proporciona un registro gráfico de la planta del pie a partir de la información obtenida con la podoscopía. Estas técnicas permiten identificar áreas de sobrecarga de presión que pueden predisponer a la formación de úlceras. La podoscopía, aunque método más antiguo (antes de 1985), sigue siendo relevante en la evaluación inicial, mientras que la podografía ofrece una mayor precisión y documentación del análisis.

La evaluación del balance muscular es fundamental en el tratamiento del pie diabético. Se evalúa la función de los músculos extrínsecos del pie como motores, estabilizadores o frenos, detectando posibles paresias que alteren el equilibrio y la biomecánica del pie. El objetivo es identificar las debilidades musculares y los desequilibrios que puedan contribuir a la aparición de lesiones. La intervención fisioterapéutica se enfoca en restablecer el equilibrio muscular y mejorar la función del pie.

El tratamiento se adapta al tipo de deformidad presente. Para deformidades flexibles, que aún pueden corregirse, se realiza una realineación y estabilización. En casos de deformidades rígidas, las ayudas deben redistribuir las presiones, reducir el impacto y la fricción, y absorber fuerzas de torsión y roce. La elección del tratamiento depende de la capacidad de corrección de la deformidad, buscando la mejor estrategia para minimizar las presiones anómalas y prevenir futuras lesiones.

La prescripción de ayudas técnicas juega un papel importante en el manejo del pie diabético. Los bastones se utilizan como puntos de apoyo complementarios para descargar peso y aliviar la presión en zonas sensibles. La correcta selección y utilización de estas ayudas son cruciales para mejorar la marcha, disminuir la carga sobre el pie y prevenir la formación de úlceras. La prescripción de ayudas técnicas se debe realizar de manera individualizada, considerando las necesidades específicas de cada paciente.

La epidemiología del pie diabético revela su impacto significativo en los sistemas de salud. Se indica que las complicaciones del pie diabético representan el 20% de las hospitalizaciones en un servicio de cirugía. Las úlceras en el pie son responsables del 85% de las amputaciones, destacando la gravedad de esta complicación. La alta mortalidad asociada a las amputaciones por pie diabético también es preocupante, con un 50% de los pacientes amputados falleciendo dentro de los tres años posteriores a la amputación. Estas estadísticas enfatizan la urgencia de la prevención y el tratamiento oportuno.

La alta prevalencia de complicaciones en el pie diabético se extiende más allá del pie inicialmente afectado. Se observa que el 50% de los diabéticos amputados de una extremidad presentarán complicaciones en el pie contralateral y una nueva amputación antes de los cinco años. Este dato indica una alta probabilidad de recurrencia y la necesidad de un seguimiento exhaustivo de ambos pies en pacientes diabéticos, incluso después de una amputación. La prevención y el tratamiento deben ser proactivos para evitar la progresión de la enfermedad a ambos pies.

La presencia de otras patologías y el uso de polifarmacia incrementan significativamente el riesgo de complicaciones en el pie diabético. El documento menciona diversas comorbilidades que afectan la salud del pie, como alteraciones visuales, cardiopatías, obesidad, hipertensión, nefropatías, angiopatía y neuropatía en la extremidad remanente, mala piel en el muñón, debilidad muscular y alteraciones del equilibrio. Todas estas condiciones contraindican o dificultan el uso de prótesis, lo que resalta la complejidad del manejo de estos pacientes. Un enfoque integral y multidisciplinario es esencial para abordar la salud de estos pacientes con múltiples enfermedades.