Paternalismo médico: Justificación ética

El texto introduce el paternalismo médico como un obstáculo recurrente y complejo en la práctica sanitaria. Se plantea la dificultad de cumplir el objetivo principal de las profesiones sanitarias: luchar contra la enfermedad y proteger el bienestar físico y psíquico de los pacientes. Se presentan ejemplos como las restricciones presupuestarias, el déficit de conocimiento sobre enfermedades y las prácticas ilícitas. Sin embargo, el foco principal se centra en la perplejidad que genera el caso donde el obstáculo para evitar la enfermedad, el dolor o la muerte es la propia persona que sufre (o puede sufrir) estos males. Se usa la analogía del amianto (eliminación del entorno) versus el tabaco (consumo voluntario a pesar del conocimiento de sus efectos), para ilustrar la diferencia entre intervenciones externas para eliminar riesgos y la intervención paternalista para proteger a los individuos de sí mismos. La cuestión ética fundamental se centra en la justificación o no del paternalismo en la práctica médica.

Se describe la evolución del modelo de la medicina desde el tradicional modelo hipocrático, con frecuencia calificado como paternalista, hacia el modelo predominante actual basado en el consentimiento informado y la autonomía individual. En el modelo paternalista tradicional, las justificaciones se basaban en la naturaleza, obligaciones y prerrogativas de la profesión médica. En contraste, el modelo actual prioriza los derechos del paciente, relegando el derecho del médico a un segundo plano. A pesar de este cambio, el problema del paternalismo médico no se considera superado; más bien, su justificación se vuelve crucial en el contexto actual de respeto por la autonomía y la prioridad de los derechos de los pacientes. La definición de la acción paternalista se presenta como una interferencia en la libertad de acción con la finalidad del bienestar del paciente.

El documento analiza el modo de acción paternalista, señalando que no se limita a la coacción o interferencia en la libertad de acción, aunque estas situaciones puedan ocurrir (como la inmovilización mecánica de un paciente). Se menciona el engaño u ocultamiento de información como una forma común de paternalismo médico, ejemplificado con la ocultación de la gravedad de un diagnóstico para evitar una depresión que perjudique la recuperación. Se exploran diferentes propuestas para definir el modo propio de los actos paternalistas, distinguiéndolos de otras acciones realizadas en beneficio de otros. Se mencionan varias propuestas como: 'no tomar en cuenta las preferencias o acciones del paciente', 'violar normas morales' o 'interferir con la libertad de acción'. Se plantea la necesidad de una aproximación conceptual que distinga las acciones paternalistas dentro del conjunto de acciones que unos pueden realizar en beneficio de otros.

Se presentan diferentes enfoques sobre el poder en la relación médico-paciente. Un enfoque bidimensional lo define por el modo (interferencia) y la finalidad (bienestar). Se critica la visión restrictiva de considerar que el paternalismo siempre implica coacción. Un enfoque tridimensional destaca que el ejercicio de poder no requiere un conflicto observable; puede ser latente, resultando de una contradicción entre los intereses de quienes ejercen el poder y los intereses reales de quienes están sujetos a él. Este tercer enfoque es esencial para comprender cómo se alcanzan algunos objetivos de salud pública, manipulando las creencias de los individuos. Se usa el ejemplo de las campañas antidrogas, que utilizan técnicas de marketing para influir en las creencias, más que para proporcionar información neutral. Se presenta un debate sobre los cribados del cáncer de mama como ejemplo de la complejidad en la balanza entre información y participación voluntaria en políticas preventivas. La conclusión es que el objetivo principal en salud pública no es evitar todo paternalismo, sino determinar cuándo está justificado.

El texto distingue entre paternalismo (evitar daños) y perfeccionismo (maximizar beneficios más allá del mínimo necesario), destacando la dimensión moralista del perfeccionismo. Se dan ejemplos de acciones paternalistas (educación básica obligatoria, rehabilitación de lesiones) versus perfeccionistas (educación artística obligatoria, deporte obligatorio). También se contrasta la prohibición de consumo de drogas para evitar daños a la salud con la prohibición por motivos morales. Se explora la idea de que el paternalismo puede dirigirse a la satisfacción de necesidades básicas y a proteger los planes de vida de los individuos. Se argumenta la necesidad de restringir el término paternalismo a la evitación de daños físicos, psíquicos o económicos, argumentando que la degradación moral no es necesariamente un daño en sí misma (a menos que el individuo tenga un interés específico en la excelencia moral o que dicha degradación cause otros daños). Se expone que una parte del atractivo del antipaternalismo reside en la posibilidad de liberar al profesional de la salud de su responsabilidad, dejando al paciente solo con las consecuencias de sus decisiones.

El documento introduce el enfoque principialista en bioética, destacando su origen en el Informe Belmont (1978) de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, creado por el Congreso Norteamericano en 1974. Este informe establece tres principios bioéticos fundamentales para la investigación con seres humanos: autonomía o respeto por las personas, beneficencia y justicia. Posteriormente, Beauchamp y Childress añadieron el principio de no maleficencia, extendiendo su aplicación más allá de la investigación para abarcar la práctica médica y asistencial. Esta versión de los cuatro principios se ha convertido en el estándar en bioética. La discusión se centra en cómo estos principios, particularmente la autonomía y la beneficencia, interactúan y a veces entran en conflicto con el paternalismo médico, generando debates éticos sobre la toma de decisiones en salud.

Se explora el principio de autonomía o respeto por las decisiones de otros. Se explica que respetar a un agente autónomo implica reconocer su derecho a tener opiniones propias, elegir y actuar según sus valores y creencias. El principio de autonomía implica no sólo la obligación de no intervenir, sino también la de asegurar las condiciones para una elección autónoma, mitigando miedos u otras circunstancias que puedan dificultarla. El principio se puede formular tanto negativa (no limitar acciones autónomas) como positivamente (asegurar condiciones para la autonomía). La aplicación del principio de autonomía en la práctica médica crea un marco de discusión crucial sobre el consentimiento informado y sus límites en relación al paternalismo médico, especialmente en situaciones donde la autonomía del paciente pudiera verse comprometida.

El principio de no maleficencia, que obliga a no hacer daño intencionalmente, se define como abstenerse de acciones que puedan causar daño. Se utiliza el concepto de daño de Joel Feinberg, entendido como la frustración de un interés. Se considera que hacer daño es prima facie incorrecto. De este principio se derivan reglas más específicas, pero no absolutas (prima facie): no matar, no causar dolor o sufrimiento, no incapacitar, no ofender y no privar de los bienes de la vida. Además de la obligación de no causar daño, se incluye la de no someter a otros a riesgos de daño. Estas reglas, derivadas del principio de no maleficencia, proporcionan un marco para evaluar la ética de las intervenciones médicas, particularmente en contextos donde existe la posibilidad de que acciones, aunque bienintencionadas, puedan resultar en daño al paciente. Esta tensión entre la intención de ayudar y la posibilidad de causar daño es crucial para comprender los dilemas éticos que surgen en la práctica del paternalismo médico.

El principio de beneficencia, que exige actuar en beneficio de los demás, se contrasta con el principio de no maleficencia. Se explica que mientras la no maleficencia implica prohibiciones negativas de acción, la beneficencia presenta demandas positivas. Las reglas de no maleficencia deben obedecerse imparcialmente y suelen justificar prohibiciones legales, mientras que las de beneficencia no siempre requieren imparcialidad y rara vez justifican sanciones legales. La imposibilidad de actuar benevolentemente con todas las personas se destaca como un factor relevante en la aplicación del principio de beneficencia. Se menciona el principio de utilidad, que exige sopesar ventajas e inconvenientes para obtener los mejores resultados globales. La complejidad en la aplicación de estos principios, especialmente en la práctica médica, donde el bienestar y la autonomía del paciente a veces se contraponen, ilumina la problemática del paternalismo médico y la necesidad de una ponderación adecuada.

Se analiza el conflicto entre beneficencia y autonomía, argumentando que el problema del paternalismo ha crecido con la confrontación entre el modelo médico tradicional (basado en la beneficencia) y el modelo de la autonomía. La tensión entre ambos modelos es potencialmente conflictiva, excepto si se incorpora la idea de autonomía dentro de la beneficencia (las preferencias del paciente influyen en qué cuenta como beneficio médico). Se menciona que el modelo de beneficencia se opone al de autonomía cuando la decisión del paciente es seriamente irresponsable. En tales casos, el deber del médico podría ser, según el modelo de beneficencia, no tomar en cuenta las decisiones del paciente. Se introduce la idea de la especificación y ponderación de principios como mecanismos para resolver este conflicto, buscando la coherencia entre los juicios reflexivos (convicciones morales en las que más se confía) y los compromisos morales más generales. La discusión concluye destacando la necesidad de un equilibrio entre la protección de la autonomía y la prevención de daños al paciente, y la dificultad de encontrar un método universal para resolver todos los conflictos.

Se introduce el principio de paternalismo débil, definido como la permisibilidad de tomar decisiones sobre la vida o salud de otro cuando este no puede tomar una decisión libre y voluntaria. Se argumenta, siguiendo a autores como Joel Feinberg, que este principio no debería considerarse genuinamente paternalista, ya que no legitima medidas paternalistas en relación con decisiones suficientemente libres y voluntarias de los individuos. En este sentido, el principio de autonomía siempre prevalecería sobre la beneficencia. Sin embargo, se identifica una posible confusión derivada de la dicotomía entre especificación y ponderación en el razonamiento moral. Se plantea que la aparente contradicción entre la imposibilidad de justificar el paternalismo sin déficit de autonomía y la necesidad de ponderar la autonomía con otros bienes valiosos, se resuelve al considerar el principio paternalista como complementario o secundario al de autonomía, estableciendo las condiciones de aplicación de este último.

Se aborda la ambigüedad en el concepto de especificación en el razonamiento moral. Se presenta una primera interpretación donde la especificación alude a una moral ideal con múltiples principios últimos, no derrotables, lo que haría irresolubles los conflictos entre ellos. En contraste, se menciona una visión que considera los conflictos aparentes, afirmando que los principios son una abreviatura de obligaciones más específicas, y que la especificación consiste en desplegar el contenido de los principios hasta disolver los conflictos aparentes. Se define la especificación según Henry S. Richardson, aclarando sus implicaciones: las normas deben ser del mismo tipo normativo; cada ejemplo de la norma especificada debe ser ejemplo de la norma que especifica; la especificación debe añadir cláusulas sustantivas relevantes; y ninguna cláusula añadida debe ser irrelevante. Se explica que la ponderación, en ocasiones, lleva a la especificación pero no siempre, y que la especificación puede implicar ponderación o simplemente añadir detalles. La dificultad de fusionar ambos métodos es destacada.

Se discute la compatibilidad entre el rechazo del paternalismo sin déficit de autonomía y la ponderación entre autonomía y otros bienes. Se argumenta que justificar una medida paternalista exige probar, más allá del daño potencial a la salud del paciente, un déficit de voluntariedad en su decisión. La importancia atribuida a bienes como la vida o la salud justifica el ejercicio del poder para proteger intereses objetivos, siempre que se demuestre un déficit relevante de capacidad en el paciente. Se propone una estrategia de escala móvil (sliding-scale), donde el estándar de capacidad exigible aumenta según el riesgo de la intervención médica. Esta estrategia busca un equilibrio entre la protección de la autonomía y la prevención de daños. La elección del estándar adecuado dependerá de varios factores, incluyendo la existencia de riesgos. Cualquier elección reflejará una tensión entre la autonomía y la protección contra daños, y la necesidad de ponderar ambos.

Se introduce el enfoque pragmatista como un método para justificar medidas paternalistas. Una medida paternalista solo estará justificada si es aceptable para el individuo beneficiado y para la sociedad en general. Se analiza como esta condición tiene diferentes consecuencias según la disponibilidad de información sobre decisiones válidas previas del paciente. El paternalismo no estaría justificado si el paciente, cuando era competente, se había protegido contra el paternalismo médico (instrucciones previas), o si su comportamiento indica oposición a una decisión paternalista. Tampoco es honesto presuponer la aceptación futura del paciente si la medida paternalista mantiene o prolonga su incapacidad. La ponderación de principios se orienta a la construcción de una regla que resuelve el caso, coherente con decisiones previas y con consecuencias aceptables. Se destaca la importancia de identificar las circunstancias moralmente relevantes en cada caso para una ponderación correcta.

Se propone el razonamiento justificativo judicial como modelo para la bioética. Se mencionan tres formas básicas: razonamiento clasificatorio o subsuntivo (aplicación de reglas de acción), razonamiento finalista (reglas de fin) y ponderación. Se analiza como la ponderación conduce a la construcción de una regla universal que soluciona el caso, en contra de las éticas situacionales o particularistas. Se utiliza el ejemplo de una amputación de urgencia en un Testigo de Jehová que rechaza transfusiones. Se destaca la importancia de considerar si una regla universal permitiría imponer una transfusión en caso de emergencia, aún con un rechazo del paciente, ponderando autonomía y beneficencia, y evaluando las consecuencias previsibles de dicha regla. Se enfatiza la conexión entre la bioética de principios, los derechos humanos y el Derecho, requiriendo que los médicos en sociedades democráticas usen razones públicas (ética pública) para justificar sus acciones, incluyendo el cumplimiento de normas jurídicas. La ponderación correcta requiere identificar las circunstancias moralmente relevantes.