Exploración del Pie Diabético

El pie diabético se define como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia sostenida en pacientes con diabetes. Esta condición puede presentarse con o sin la coexistencia de otras patologías. Es una complicación seria que afecta la salud del pie, con consecuencias que van desde la ulceración hasta la necesidad de amputación. La hiperglucemia crónica daña los nervios (neuropatía) y los vasos sanguíneos, creando un ambiente propicio para el desarrollo de lesiones en los pies. La falta de sensibilidad en los nervios periféricos, característica de la neuropatía diabética, impide al paciente percibir heridas menores o la presión excesiva sobre ciertas áreas del pie, lo que predispone a la ulceración y la infección. La presencia de arteriopatía periférica agrava aún más la situación, al reducir el flujo sanguíneo y dificultar la cicatrización de heridas. Por lo tanto, la comprensión de esta definición es fundamental para la prevención y el tratamiento efectivo.

La justificación para la atención prioritaria al pie diabético radica en su alta prevalencia y severas consecuencias. El pie diabético es una de las principales causas de hospitalización en la población diabética, con una prevalencia estimada entre el 8% y el 13%. La condición implica un riesgo significativamente mayor de amputación; los diabéticos tienen 15 veces más probabilidades de sufrir una amputación que las personas sin diabetes. Añadido a este alarmante dato, se observa que el 51% de los individuos que ya han sufrido una amputación por pie diabético experimentan una nueva amputación. Esto subraya la importancia de la prevención y el tratamiento oportuno. La elevada tasa de re-amputación resalta la necesidad de estrategias de manejo integral que incluyan la prevención de nuevas lesiones, la atención adecuada de las ya existentes, y la educación al paciente para la detección temprana de señales de alarma. En resumen, la alta prevalencia, el elevado riesgo de amputación, y la alta tasa de re-amputación justifican la urgente necesidad de atención y prevención del pie diabético.

Los objetivos principales en el manejo del pie diabético son dobles: la prevención y el control de la progresión de la enfermedad. El principal objetivo es prevenir la ulceración neuropática, es decir, evitar que se formen heridas en los pies como resultado de la pérdida de sensibilidad nerviosa. Esto implica un abordaje proactivo que busca detectar y tratar factores de riesgo tempranamente. El segundo objetivo crucial es retrasar el inicio o el progreso de la vasculopatía, la enfermedad de los vasos sanguíneos que también contribuye al desarrollo del pie diabético. Retrasar la progresión de la vasculopatía es fundamental, ya que limita la disponibilidad de nutrientes y oxígeno en los tejidos, obstaculizando la cicatrización y aumentando la probabilidad de infección. Estos objetivos requieren un enfoque multidisciplinario que integre la atención médica, podológica, y la educación del paciente. El éxito en estos objetivos se refleja directamente en la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas al pie diabético, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

La neuropatía diabética es una complicación frecuente en la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, manifestándose principalmente como una polineuropatía axonal. La forma más común es la polineuropatía simétrica distal, que afecta progresiva y simétricamente las fibras nerviosas. Esto compromete las funciones sensorial, autonómica y motora del sistema nervioso periférico. Específicamente, la afectación sensorial resulta en un deterioro de la percepción del dolor, la presión y la temperatura, lo cual es crucial en el desarrollo del pie diabético. El daño a los nervios periféricos lleva a la pérdida de sensibilidad, lo que provoca que lesiones menores pasen desapercibidas y puedan evolucionar hasta ulceraciones graves. La disminución de la sensibilidad protectora del pie aumenta la probabilidad de que un trauma leve provoque una úlcera que luego se infecte, llevando a graves consecuencias.

La neuropatía diabética se manifiesta de dos maneras principales: la neuropatía sensorial y la neuropatía motora. La neuropatía sensorial se caracteriza por la falta de sensibilidad a estímulos normalmente dolorosos, como la presión, el calor o el frío. Esta pérdida de sensibilidad es un factor crítico en el desarrollo de úlceras, ya que las lesiones menores pueden pasar desapercibidas y progresar sin que el paciente las perciba. Por otro lado, la neuropatía motora se traduce en atrofia muscular, debilitando los músculos intrínsecos del pie y provocando un adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar. Esta atrofia muscular conduce a deformidades en los pies, como los dedos en martillo o en garra y hallux valgus, que aumentan el riesgo de traumatismos y la formación de ulceras debido a puntos de presión anormales. La combinación de estas dos formas de neuropatía exacerba el riesgo de desarrollar un pie diabético.

La presencia de ciertos signos clínicos indica la posible existencia de neuropatía diabética. Estos signos incluyen deformidades en los dedos como los dedos en garra o en martillo, acortamiento del eje anteroposterior del pie (aplanamiento del arco plantar), y la prominencia de las cabezas de los metatarsianos. Otras alteraciones observadas son la pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento adicional del eje anteroposterior, edema significativo en el pie, y una convexidad medial. Además, la afectación de los nervios simpáticos (autosimpatectomía) provoca vasodilatación, aumento de la reabsorción ósea y colapso articular, contribuyendo al deterioro estructural del pie y al aumento del riesgo de lesión. Estos cambios estructurales y funcionales ponen al pie en una situación de vulnerabilidad significativa frente a la formación de úlceras y complicaciones mayores. La identificación de estos signos a través de un examen físico meticuloso es crucial para la detección temprana de la neuropatía diabética.

Para la detección temprana de neuropatía diabética y el consiguiente riesgo de lesiones en el pie diabético, se utiliza el monofilamento de Semmens-Weinstein 5.07 como prueba exploratoria de gran importancia. Esta prueba permite explorar y evaluar la sensibilidad protectora del pie, que se encuentra alterada en la neuropatía diabética. La aplicación del monofilamento se realiza de forma perpendicular sobre la piel, evitando zonas con úlceras, callos o piel necrótica. Si bien no hay un consenso absoluto sobre la cantidad de puntos a evaluar, la mayoría de los autores recomiendan la exploración de 10 puntos específicos en la planta y dorso del pie. La ausencia de sensibilidad en 4 o más de estos 10 puntos indica una alta probabilidad (sensibilidad del 97% y especificidad del 83%) de pérdida de la sensibilidad protectora, señalando un riesgo elevado de desarrollar lesiones en el pie diabético. La prueba debe realizarse tres veces en cada pie, promediando las medidas por separado para mayor precisión.

La arteriopatía periférica (AP) tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética que en la población general. Esta condición resulta de una aterosclerosis acelerada, un proceso de endurecimiento y estrechamiento de las arterias. Las lesiones ateroscleróticas en la AP son multisegmentarias, afectando a varios segmentos de las arterias simultáneamente, con predilección por las arterias infrageniculares (debajo de la rodilla). Varios factores de riesgo contribuyen a la AP en pacientes diabéticos, incluyendo el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), las dislipemias (alteraciones de los lípidos en sangre), la hiperglucemia (niveles altos de glucosa en sangre), el hiperinsulinismo, la obesidad y la microalbuminuria (presencia de pequeñas cantidades de albúmina en la orina). El engrosamiento de la membrana basal capilar también juega un rol significativo en el desarrollo de la AP, obstaculizando el flujo sanguíneo a nivel microvascular.

La arteriopatía periférica se manifiesta a través de signos clínicos característicos en los miembros inferiores. Estos incluyen engrosamiento ungueal (engrosamiento de las uñas), pérdida de vello en el dorso del pie, y atrofia del tejido celular subcutáneo (disminución del tejido graso bajo la piel). Además, la anamnesis, es decir, la historia clínica del paciente, puede revelar síntomas como claudicación intermitente (dolor en las piernas que aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo), y dolor en reposo, generalmente nocturno, que interfiere con el sueño. El dolor en reposo, particularmente, indica un grado avanzado de obstrucción arterial y es una señal de alerta importante. La combinación de estos signos y síntomas, junto con la evaluación del flujo sanguíneo mediante pruebas como el índice tobillo-brazo, es crucial para un diagnóstico preciso.

La presencia de arteriopatía periférica agrava considerablemente el problema del pie diabético. La reducción del flujo sanguíneo debido a la AP disminuye la llegada de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que dificulta la cicatrización de las heridas. Consecuentemente, las úlceras neuropáticas (un tipo común de úlcera en el pie diabético) tienden a ser más graves y tienen peor pronóstico en presencia de AP. Las úlceras neuropáticas, particularmente el tipo “mal perforante plantar”, localizado debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeado por hiperqueratosis, se ven impactadas negativamente por la mala perfusión tisular derivada de la AP. La combinación de polineuropatía y arteriopatía incrementa la predisposición a infecciones, que se tornan más severas y responden peor al tratamiento. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz de la AP es esencial para mejorar el resultado clínico del pie diabético.

La evaluación del riesgo de desarrollar complicaciones en el pie diabético es crucial para la prevención y el tratamiento oportuno. Esta evaluación debe considerar varios factores, incluyendo la sensibilidad del pie, evaluada a través de pruebas como la exploración táctil con monofilamento, la evaluación vibratoria con diapasón y la evaluación térmica. La palpación de los pulsos tibiales posteriores y poplíteos permite evaluar la perfusión sanguínea, mientras que el índice tobillo-brazo proporciona información adicional sobre la salud vascular. Se identifican grupos de riesgo, que incluyen pacientes con sensibilidad disminuida o ausente, pulsos débiles o ausentes, y un índice tobillo-brazo anormal. La frecuencia de revisiones varía según el nivel de riesgo, siendo anuales para pacientes de bajo riesgo (sensibilidad normal y pulsos palpables) y más frecuentes para aquellos con mayor riesgo. Se deben considerar además antecedentes como edad superior a 40 años, más de 10 años de evolución de la DM, historia de amputaciones o úlceras previas, signos o síntomas de neuropatía y/o vasculopatía, presencia de retinopatía o nefropatía diabética, dificultades para la autoexploración y deficiente higiene.

La clasificación de Wagner proporciona un sistema estandarizado para categorizar las úlceras del pie diabético según su gravedad. Esta clasificación permite una mejor comunicación entre profesionales de la salud y facilita la toma de decisiones en el tratamiento. La clasificación va desde el grado 0 (pie de riesgo, sin úlcera pero con factores de riesgo como callosidades y prominencias óseas) hasta el grado V (gangrena extensa que afecta a todo el pie con implicaciones sistémicas). Los grados intermedios describen la profundidad y extensión de la úlcera, incluyendo úlceras superficiales (grado I), úlceras profundas que afectan la piel, grasa y ligamentos sin llegar al hueso (grado II), úlceras profundas con absceso u osteomielitis (grado III), gangrena limitada a una parte del pie (grado IV) y gangrena extensa (grado V). Esta clasificación guía las decisiones terapéuticas y ayuda a predecir el pronóstico, permitiendo una planificación del tratamiento adecuada y un seguimiento más efectivo. La correcta clasificación permite la aplicación del tratamiento adecuado en cada etapa de la enfermedad.

El tratamiento de las úlceras en el pie diabético varía según la gravedad de la lesión y la presencia de infección. Para lesiones de riesgo como hiperqueratosis, se recomienda el uso de vaselina salicílica. En caso de callosidades, se requiere una escisión. En úlceras superficiales sin infección, se puede iniciar antibioterapia oral empírica, revisando el tratamiento según el cultivo o la evolución de la herida cada 3-7 días, hasta un máximo de dos semanas. En caso de úlceras neuropáticas de grado I, no se recomienda antibioterapia, a menos que sean vasculares o mixtas, en cuyo caso si se administra. Las úlceras con infección, dependiendo de su grado, requieren diferentes estrategias de tratamiento, desde la antibioterapia hasta intervenciones quirúrgicas. Un diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales para impedir la progresión y evitar complicaciones más graves.

El seguimiento del pie diabético es fundamental para prevenir nuevas úlceras y controlar la evolución de las existentes. Este seguimiento implica una estrecha colaboración entre el paciente, el médico y el podólogo. Se debe realizar un seguimiento cercano, controlando los factores de riesgo como tabaquismo, HTA, dislipemias y obesidad, pues estos aumentan significativamente el riesgo de amputación, especialmente en presencia de arteriopatía periférica. El podólogo juega un papel crucial en el cuidado del pie, revisando al paciente cada 3-4 meses. Para pacientes de mayor riesgo se recomienda un mínimo de 4 visitas anuales, combinadas con un abordaje educacional que empodere al paciente en el autocuidado. La educación al paciente sobre la importancia del autoexamen regular del pie, la higiene adecuada, y la identificación temprana de señales de alerta, es un componente esencial del plan de tratamiento y seguimiento. La descarga de presión sobre la zona ulcerosa, junto con el tratamiento postural y el reposo con elevación de miembros, son tan importantes como un correcto cuidado de la herida.

La derivación urgente a un hospital es necesaria en situaciones que representan una amenaza significativa para la salud del paciente. Esto incluye casos de celulitis que afecta una área mayor a 2 cm, celulitis menor a 2 cm con sospecha de anaerobios, y afectación general del paciente. En estos casos, la atención especializada en un entorno hospitalario es fundamental para un tratamiento oportuno y efectivo. La rapidez en la derivación es crucial para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente. El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o fragmentos óseos infectados se considera un procedimiento fundamental y prioritario en el manejo de ciertas lesiones complejas del pie diabético.