Componentes Sanguíneos: Donación y Uso

Los concentrados de hematíes están indicados para lograr un rápido aumento en la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos, previniendo lesiones irreversibles por hipoxia tisular. Su uso principal se centra en situaciones de hemorragia aguda, ya sea por intervenciones quirúrgicas o traumatismos, con el objetivo de prevenir el shock hipovolémico. Es fundamental restaurar la volemia para mantener la presión arterial. Una vez restaurada la volemia, los mecanismos fisiológicos pueden mantener un aporte de oxígeno adecuado incluso con niveles de hemoglobina (Hb) tan bajos como 6 g/dl. La administración de cristaloides o coloides se realiza de forma complementaria para el control de la hemorragia. Es importante destacar que la determinación de Hb/Hto no resulta útil para la valoración transfusional hasta que la volemia se haya repuesto.

La decisión de transfundir con concentrados de hematíes se basa en una evaluación cuidadosa del paciente. Se considera la valoración del volumen intravascular, la presencia de inestabilidad hemodinámica e hipoxia, y los síntomas de hipoxia tisular incluso en normovolemia. Signos como hipotensión y taquicardia relativa, así como una saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada baja, son indicadores importantes. Si bien la transfusión está justificada por debajo de 7 g/dl de Hb, valores más bajos pueden ser tolerados en una valoración individualizada, dependiendo de la presencia de síntomas o signos de anemia hipóxica y la ausencia de factores de riesgo. En pacientes hemodinámicamente estables sin factores de riesgo asociados, la transfusión no está indicada incluso con niveles de Hb entre 7 y 8 g/dl. Pacientes con factores de riesgo (coronarios, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia vascular cerebral) o con síntomas de anemia hipóxica pueden requerir transfusión con niveles de Hb ligeramente superiores. Para pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable, los umbrales de Hb para transfusión también son más altos.

En la fase preoperatoria, la presencia de anemia es un factor independiente de morbilidad y mortalidad. Se debe buscar la causa de la anemia (deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico) e instaurar un tratamiento específico. Durante la fase intraoperatoria, los niveles de Hb para indicar transfusión varían según la presencia o ausencia de comorbilidades. En pacientes sin comorbilidades, se puede considerar la transfusión a partir de 6-7 g/dl de Hb (Hto 18-22%), mientras que en pacientes con comorbilidades, este umbral puede ser mayor, llegando incluso a 10 g/dl en pacientes hemodinámicamente estables. En situaciones como infarto agudo de miocardio, ventilación mecánica o politraumatizados graves, el umbral de transfusión puede ser más bajo (menor a 7 g/dl). En pacientes con sepsis o lesiones neurológicas y hemorragia subaracnoidea, la valoración es individualizada, sin un umbral óptimo definido.

En pacientes en UCI, una estrategia transfusional restrictiva (transfundir si Hb < 7 g/dl para mantener una Hb entre 7-9 g/dl) no es inferior a una estrategia liberal. Siempre se debe valorar el tratamiento específico de la causa subyacente de la anemia, y la transfusión solo debe indicarse si no se puede esperar a que este tratamiento haga efecto. Se debe mantener la cifra de Hb pretransfusional que asegure la ausencia de síntomas, siendo variable según las características del paciente. La compensación fisiológica puede mantener una oxigenación adecuada incluso con niveles de Hb significativamente bajos. El gasto cardíaco normalmente no aumenta hasta llegar a una Hb de 7 g/dl, pudiendo llegar a niveles incluso de 5 g/dl. La conservación de los concentrados de hematíes se realiza a una temperatura entre 2-6°C para su almacenamiento, y entre 1-10°C para su transporte.

Existen diferentes preparados de concentrados de hematíes, incluyendo aquellos pobres en leucocitos en solución aditiva SAG-M, obtenidos por donación (450-50 ml con un hematocrito resultante del 55%). Estos preparados eliminan linfocitos T, siendo indicados en estados de inmunodeficiencia celular para evitar el efecto injerto contra huésped (observado en trasplantes de médula ósea, tratamientos con ciertas medicaciones, etc.), o en déficit de IgA o reacciones anafilácticas graves. Sin embargo, presentan un riesgo infeccioso. También existen concentrados de hematíes irradiados y lavados. Los concentrados de hematíes lavados eliminan las proteínas plasmáticas.

La transfusión de plaquetas tiene como objetivo principal evitar o tratar hemorragias atribuibles a un déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas. El documento describe la clasificación de la hemorragia según la OMS en tres grados: grado 0 (sin hemorragia), grado 1 (petequias, equímosis, sangrado leve) y grado 2 y 3 (hemorragias que pueden requerir transfusión, incluyendo epistaxis, melena, hematuria, hematemesis y hemoptisis). La decisión de transfundir dependerá de la gravedad de la hemorragia y del recuento plaquetario. Un KIT de INTERCEPT se menciona para la inactivación de patógenos, mediante la mezcla con amotosaleno y exposición a luz UV de larga longitud de onda, seguido de agitación con un dispositivo de adsorción. La conservación de las plaquetas se realiza a 22ºC ±2ºC en agitación continua, con una caducidad de 7 días.

La profilaxis con transfusión de plaquetas se considera en función del recuento plaquetario y la presencia de factores de riesgo hemorrágico. Se establecen umbrales de recuento plaquetario para la profilaxis: menos de 5 x 10⁹/L en trombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes; menos de 50 x 10⁹/L para procedimientos invasivos o cirugía; y menos de 100 x 10⁹/L para cirugía del sistema nervioso central o del globo ocular. La presencia de fiebre superior a 38.5ºC también se considera un factor de riesgo. En trombopenia central sin factores de riesgo, el umbral puede ser menor (menos de 10 x 10⁹/L), mientras que con factores de riesgo, este umbral se eleva a menos de 20 x 10⁹/L. Se recomienda mantener un recuento plaquetario superior a 50 x 10⁹/L. Situaciones especiales, como hemorragia masiva y politraumatismos, requieren una consideración individualizada. En casos de hemorragia del sistema nervioso central, el umbral de transfusión puede ser superior a 100 x 10⁹/L.

La transfusión terapéutica de plaquetas está indicada en casos de hemorragia de grado 2 o superior atribuible a un déficit de plaquetas. El documento menciona que el sobrenadante de una donación estándar de plaquetas contiene aproximadamente 250 cc, mientras que la donación por aféresis puede proporcionar hasta 600 cc. No se detalla la cantidad exacta de plaquetas en cada tipo de donación, pero se indica que el volumen de la donación estándar es menor que la obtenida mediante aféresis. No se mencionan otros detalles sobre procedimientos o consideraciones específicas para la transfusión terapéutica más allá de la correlación con la clasificación de la hemorragia según su grado y la necesidad de corregir el déficit de plaquetas.

El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulación, incluidos los factores V y VIII. Su principal indicación es el tratamiento de déficits de múltiples factores de coagulación o de un único factor para el cual no existen concentrados disponibles, como el factor V. Se utiliza tanto en situaciones de hemorragia como de profilaxis. También se indica para la reversión urgente de los efectos de anticoagulantes orales en casos de hemorragia o cirugía urgente. Las guías SETS 2010 lo señalan como una opción no de primera elección, reservándolo para situaciones donde no se dispone de concentrados de complejo de protrombina (CCP) o existen contraindicaciones para su uso. Se menciona su uso en transfusiones masivas y en deficiencias de proteínas plasmáticas, como en el caso del inhibidor C1-esterasa asociado al angioedema hereditario. El volumen de una donación estándar es de 250 cc, mientras que mediante aféresis se puede obtener 600 cc.

La transfusión de PFC se considera aceptable cuando los niveles de INR y TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada) superan 1.5 veces el límite superior de la normalidad. Sin embargo, no está indicada si la actividad basal de los factores de coagulación es mayor o igual al 40%. Se sugiere la profilaxis con PFC antes de procedimientos invasivos como cateterismo venoso central (CVC), toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, punción lumbar (PL) o procedimientos epidurales. La irradiación gamma del PFC, con una dosis media de 25-50 Gy, no modifica la eficacia de sus componentes sanguíneos.

Los concentrados de granulocitos se utilizan principalmente en la profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), una complicación grave que puede surgir después de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. El documento indica su uso tanto en trasplantes alogénicos (Alo-TPH) como autólogos (ATSP). Las indicaciones se extienden a situaciones de inmunodeficiencia celular congénita, transfusiones de familiares de primer o segundo grado, y transfusiones con compatibilidad HLA, tanto familiares como no familiares. Se menciona también la posibilidad de transfusión intrauterina y exanguinotransfusión, aunque sin mayor detalle en el contexto de los granulocitos.

El periodo de profilaxis con concentrados de granulocitos varía según el tipo de trasplante y el estado inmunológico del receptor y donante. En el caso de trasplantes alogénicos, la profilaxis se extiende desde 14 días previos a la recolección de progenitores hasta el final de la misma. Para trasplantes autólogos, la profilaxis abarca desde 14 días previos al trasplante hasta al menos 3 meses después, o hasta que haya evidencia de implante del injerto y reconstitución. Si la EICH es crónica y activa, la profilaxis puede ser indefinida. En el donante, la transfusión puede ser necesaria desde 14 días previos a la recolección de progenitores. Para el receptor, la profilaxis se extiende desde 14 días antes del trasplante alogénico hasta el fin de la profilaxis de la EICH o hasta que el recuento de linfocitos supere 1 x 10⁹/l. Se mencionan tratamientos con análogos de purinas (fludarabina, cladribina, pentostatina) como factores que pueden prolongar la necesidad de profilaxis, incluso hasta un año o indefinidamente en casos de linfoma de Hodgkin.