Ascitis: Exudado vs. Trasudado

La acumulación de líquido ascítico se produce fundamentalmente por dos mecanismos: el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de la presión hidrostática. El primero implica un incremento en la salida de líquido desde los capilares hacia el espacio peritoneal, mientras que el segundo se refiere a un aumento de la presión que empuja el líquido hacia la cavidad peritoneal. Ambos mecanismos contribuyen a la formación del derrame ascítico, siendo crucial identificar cuál predomina en cada caso para llegar a un diagnóstico preciso. El conocimiento de estos mecanismos es fundamental para entender la fisiopatología de la ascitis y para orientar las estrategias terapéuticas, enfocándose en la causa subyacente de la alteración en la dinámica de fluidos.

Tradicionalmente, la clasificación de la ascitis se ha basado en la distinción entre exudado y trasudado. El exudado se caracteriza por ser un líquido inflamatorio, con un aumento de la permeabilidad capilar y una concentración de proteínas total (PT) mayor a 25-30 g/l. Esto indica la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso en la cavidad peritoneal. Por otro lado, el trasudado es un líquido no inflamatorio, originado por factores sistémicos que afectan la formación o reabsorción de líquido, con una PT menor a 25-30 g/l. En este caso, la causa suele ser una alteración hemodinámica o una disminución de la presión oncótica. Esta distinción, aunque útil, no siempre es suficiente para un diagnóstico completo y se requiere una evaluación más exhaustiva.

El gradiente de albúmina sérica-ascitis (SAAG) es una herramienta fundamental en la evaluación de la ascitis. Se calcula restando la concentración de albúmina en el líquido ascítico a la concentración de albúmina sérica. Un SAAG ≥ 11 g/l indica con una alta probabilidad (90%) la presencia de hipertensión portal, siendo la cirrosis hepática la causa más frecuente. En estos casos, la ascitis es un trasudado, consecuencia de la alteración de la presión hidrostática a nivel hepático. Por el contrario, un SAAG ≤ 11 g/l sugiere la ausencia de hipertensión portal (90%), apuntando hacia otras etiologías como procesos peritoneales, procesos ginecológicos o hipoalbuminemia. Es importante tener en cuenta que el SAAG puede verse falsamente disminuido o aumentado en ciertas circunstancias clínicas (hipoalbuminemia, shock, hiperglobulinemia), por lo que su interpretación debe ser cautelosa y en conjunto con otros hallazgos.

La etiología de la ascitis es diversa, pudiendo clasificarse en procesos con o sin hipertensión portal (HTP). La HTP, comúnmente asociada a cirrosis hepática, hepatitis alcohólica aguda y obstrucción de la vena porta, es una causa mayoritaria de ascitis. Los procesos sin HTP son más heterogéneos y pueden incluir procesos peritoneales (tumorales como la carcinomatosis peritoneal, infecciosos como peritonitis bacteriana, tuberculosa, micótica o parasitaria, y otros como enfermedad de Whipple o peritonitis granulomatosa), procesos ginecológicos (síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular) y procesos asociados a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía perdedora de proteínas). La identificación precisa de la causa subyacente es crucial para un tratamiento efectivo.

El diagnóstico de la ascitis requiere un análisis completo del líquido ascítico, que incluye análisis bioquímicos y microbiológicos. El análisis bioquímico comprende un recuento celular diferencial (eritrocitos y leucocitos), la determinación de la concentración de proteínas, glucosa, LDH y amilasa. El estudio microbiológico implica un cultivo para descartar infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o peritonitis bacterianas secundarias (relacionada con una complicación intraabdominal). Adicionalmente, la tinción de Gram y análisis de marcadores tumorales (CEA, etc.) y la adenosina desaminasa (ADA) pueden ser útiles para diagnosticar causas específicas de ascitis. La evaluación del pH del líquido ascítico también es relevante para la detección de peritonitis bacteriana.

El análisis macroscópico del líquido ascítico proporciona información inicial crucial. La observación visual permite clasificar el líquido según su aspecto: turbio o purulento (sugestivo de infección), hemorrágico (indicativo de sangrado), lechoso (posible ascitis quilosa) o verdoso. La presencia de abundantes leucocitos a simple vista refuerza la sospecha de infección, mientras que la presencia de hematíes indica un posible sangrado o traumatismo durante la paracentesis. Esta evaluación inicial orienta hacia posibles diagnósticos y guía la realización de estudios complementarios más específicos. La apariencia macroscópica del líquido, aunque no definitiva, juega un papel fundamental en la primera aproximación al diagnóstico.

El recuento celular, tanto de eritrocitos como de leucocitos, es fundamental en el análisis del líquido ascítico. La presencia de eritrocitos puede indicar un evento traumático durante la paracentesis, un proceso maligno o sangrado. Es importante diferenciar si la presencia de eritrocitos se debe a una paracentesis traumática o a una patología subyacente. El recuento de leucocitos, y especialmente su porcentaje diferencial, es clave para el diagnóstico. Un recuento de leucocitos > 250/mm³ con neutrófilos > 50% sugiere peritonitis bacteriana espontánea. Un recuento elevado de eosinófilos (>100/mm³) indica ascitis eosinofílica, mientras que un aumento de linfocitos (>200/mm³) puede ser indicativo de peritonitis crónica. Este análisis permite identificar procesos inflamatorios o infecciosos, orientando hacia el diagnóstico etiológico.

La determinación de la concentración de proteínas, glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH) y amilasa en el líquido ascítico aporta información relevante para el diagnóstico diferencial. La concentración de proteínas es útil en el diagnóstico diferencial entre peritonitis bacteriana espontánea y perforación intestinal (valores > 10 g/l sugieren lo último). La concentración de glucosa es menos útil en general, siendo similar a la sérica, excepto en casos de peritonitis bacteriana espontánea (disminuida) o perforación intestinal (marcadamente disminuida, <50 mg/dl). El cociente LDH líquido ascítico/LDH sérica (normalmente alrededor de 0.40 ± 0.20) puede elevarse en peritonitis espontánea o en presencia de neoplasias. Un valor de LDH en líquido ascítico superior al límite superior de referencia en suero sugiere perforación intestinal. La concentración de amilasa es útil para diagnosticar ascitis pancreática y perforación intestinal, con valores en líquido ascítico alrededor de la mitad de los valores séricos.

La determinación de lípidos y marcadores tumorales en el líquido ascítico complementa el estudio bioquímico. Triglicéridos superiores a 110 mg/dl sugieren ascitis quilosa, que debe diferenciarse de las ascitis pseudoquilosas (con niveles de triglicéridos bajos). La presencia de colesterol > 45 mg/dl y fibronectina > 10 mg/dl (con alta sensibilidad y especificidad) y CEA > 2.5 mg/dl (con menor sensibilidad) sugieren malignidad. La adenosina desaminasa (ADA) es un marcador de peritonitis tuberculosa, con valores superiores a 33 UI/l indicando una alta probabilidad de esta condición. Estos parámetros permiten una evaluación más completa del estado del paciente y contribuyen a la precisión del diagnóstico.

La medición del pH en el líquido ascítico es importante para el diagnóstico de peritonitis bacteriana. Un pH < 7.35 y una diferencia entre el pH arterial y el pH del líquido ascítico > 0.10 son altamente sugestivos de peritonitis bacteriana. La ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye. Este dato, en conjunto con otros resultados de laboratorio y la clínica del paciente, contribuye a una evaluación integral y a una mejor toma de decisiones terapéuticas. La simple medición del pH no es suficiente por sí sola para confirmar o descartar la condición, pero es una herramienta relevante en el contexto del diagnóstico diferencial.

Un método para diferenciar la orina del líquido ascítico se basa en la concentración de creatinina. En la orina, la creatinina es significativamente mayor, superando el doble del nivel sérico. En contraste, la concentración de creatinina en el líquido ascítico (LIAs) es inferior al doble del nivel urinario. Esta diferencia en las concentraciones de creatinina refleja la función renal y la excreción de creatinina a través del sistema urinario. La determinación de creatinina en ambas muestras, por lo tanto, se presenta como una herramienta útil para la discriminación entre estos dos fluidos corporales. La proporción entre los niveles de creatinina en suero y en los fluidos ayuda a determinar la procedencia del fluido estudiado.

Otra prueba para diferenciar la orina del líquido ascítico se basa en la medición del nitrógeno ureico. La concentración de nitrógeno ureico en la orina es superior a la encontrada tanto en el suero como en el líquido ascítico. Esto se debe a que el nitrógeno ureico es un producto de desecho metabólico excretado principalmente por los riñones a través de la orina. Por lo tanto, los niveles más elevados de nitrógeno ureico en la orina, en comparación con el suero y el líquido ascítico, contribuyen a la diferenciación de ambos fluidos. Este análisis ayuda a determinar con mayor certeza si la muestra analizada corresponde a orina o a líquido ascítico, lo cual es crucial para un diagnóstico preciso.