Prevención de Úlceras Pie Diabético

El documento inicia estableciendo la prevalencia de diabetes en Chile, cifrada en un 9.4% de la población mayor de 15 años según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), mostrando un aumento de 3 puntos porcentuales respecto a 2003. Esta alta prevalencia se relaciona directamente con un mayor riesgo de sufrir complicaciones tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) como macrovasculares (infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica -EAP-). Se destaca el pie diabético como una complicación especialmente grave, resultante de la interacción entre la neuropatía y la EAP subyacente. Se estima un riesgo acumulado de desarrollar una úlcera en el pie a lo largo de la vida del 15% para las personas con diabetes. Las amputaciones no traumáticas son 15 veces más frecuentes en personas con diabetes que en la población general, y la OMS estima que el 80% de ellas son prevenibles. En este contexto, la falta de exámenes regulares de pies es alarmante, con un 48.3% de los pacientes diabéticos chilenos de 15 años o más reportando nunca haber recibido uno, lo que dificulta la prevención y el tratamiento oportuno.

La presencia de claudicación intermitente o dolor en las extremidades inferiores sugiere la posibilidad de Enfermedad Arterial Periférica (EAP). La ausencia del pulso pedio o tibial, en una o ambas extremidades, también es un indicador importante de EAP. Se enfatiza que la sospecha de una artropatía de Charcot debe tratarse como una emergencia médica, requiriendo derivación inmediata a un especialista para inmovilización y descarga del pie. Esto es crucial porque, en su fase aguda, la artropatía de Charcot puede confundirse con otras patologías como celulitis, gota, trombosis venosa profunda o artritis reumatoide, retrasando el tratamiento adecuado. Un diagnóstico diferencial oportuno y la derivación a un cirujano especialista son primordiales para iniciar un tratamiento apropiado.

El documento describe varias pruebas para la evaluación del pie diabético, enfocándose en el diagnóstico de la neuropatía y la EAP. Para la neuropatía, se menciona que el estándar de oro es el estudio de conducción nerviosa, aunque no es habitual en la práctica clínica. Se recomiendan pruebas neurológicas sencillas para detectar la pérdida de sensibilidad protectora, un indicador importante de riesgo de ulceración. Se describen pruebas como el uso de un diapasón de 128 Hz (para evaluar la sensación vibratoria), el biotensiómetro (con mayor precisión al determinar el umbral de amplitud de la vibración perceptible), y la evaluación del reflejo de Aquiles. Se destaca que la sensibilidad del monofilamento supera la del diapasón de 128 Hz, y que el monofilamento y el reflejo aquiliano son las técnicas más reproducibles. La palpación de los pulsos periféricos (arterias tibial posterior y pedia) es obligatoria, aunque con alta variabilidad interobservador; la presencia de todos los pulsos tiene una especificidad del 98.3% para descartar EAP. La ausencia de pulsos, especialmente la concomitancia de ausencia de pulsos pedio y tibial posterior en un mismo pie con síntomas de insuficiencia vascular, debe alertar sobre una EAP considerable, requiriendo una evaluación más exhaustiva por un médico especialista.

El documento resalta la urgencia de la prevención de úlceras y amputaciones en pacientes diabéticos. Señala que las amputaciones no traumáticas en personas con diabetes son 15 veces más frecuentes que en la población general, y que según la OMS, el 80% de estas amputaciones podrían prevenirse. En Chile, la preocupante realidad es que un 48.3% de los pacientes diabéticos mayores de 15 años declaran nunca haberse realizado un examen de pies, lo que obstruye una correcta clasificación y manejo de los riesgos. Esta falta de evaluación sistemática impide la detección temprana de problemas y el inicio oportuno de tratamientos preventivos, llevando a complicaciones graves como las úlceras y, en última instancia, a la necesidad de amputaciones. Por lo tanto, la realización de un examen completo de los pies se presenta como un paso mandatorio para prevenir la ulceración.

Para mejorar la prevención de las úlceras del pie diabético, el documento aboga por un sistema de salud organizado y flexible. Este sistema debería incluir protocolos establecidos para el manejo, la referencia y la contrarreferencia de pacientes, además de capacidad para adaptarse a las necesidades urgentes de aquellos con mayor riesgo. La disponibilidad de insumos en el nivel primario de atención es crucial, así como la asignación de recursos a prestaciones preventivas, incluyendo específicamente calzado y plantillas adecuadas. La tasa de amputación se propone como un indicador internacional para evaluar indirectamente la calidad de atención a pacientes diabéticos. Una disminución de la incidencia de amputaciones indica un tratamiento continuo y adecuado que logra el control metabólico esperado. Sin embargo, esta medida debe interpretarse conjuntamente con otros factores como el acceso, la oportunidad y la cobertura local de los programas de control de pacientes diabéticos. En el sistema público de salud chileno, las prestaciones RGES (Régimen de Garantías Explícitas en Salud) se otorgan a través del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).

El sector salud en Chile ha establecido metas concretas para prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por diabetes, incluidas en la Estrategia Nacional de Salud (ENS) para los Objetivos Sanitarios de la década 2011-2020. Para el año 2010, menos de un tercio de las personas diabéticas (29.8%) tenía un buen control metabólico (HbA1c <7%). La meta para 2020 era aumentar esta proporción a 35.8%. La incorporación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES) es una política sanitaria importante para disminuir la morbimortalidad asociada a la diabetes. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) contribuyen al mejor manejo de los pacientes, mejorando el acceso al diagnóstico, tratamiento de la patología y sus complicaciones, incluyendo la curación de úlceras del pie. En 2013, la evaluación anual del pie en personas con diabetes se incorporó a las Metas Sanitarias de la Atención Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con el objetivo de lograr una cobertura superior al 90% de los pacientes diabéticos en control. Un antecedente de úlcera o amputación de extremidad inferior representa un riesgo máximo para el desarrollo de una nueva úlcera, con una recurrencia que puede alcanzar el 60%.

El documento discute la importancia de la estratificación del riesgo de ulceración en pacientes diabéticos. Se mencionan varios sistemas internacionales, incluyendo el sistema IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) y el sistema de Seattle. El sistema IWGDF, basado en un consenso de expertos, ha sido evaluado en estudios prospectivos con cientos de pacientes, mostrando su efectividad en la clasificación del riesgo de ulceración. El sistema ha sido modificado y validado a lo largo de los años, incorporando subcategorías para diferenciar la presencia o ausencia de enfermedad arterial periférica (EAP) y de úlcera o amputación previa. El sistema de Seattle, por otro lado, se basa en un estudio prospectivo de veteranos de guerra, siendo el único sistema validado externamente en una cohorte independiente. Un estudio de validación externa de 2012, con una cohorte retrospectiva de 364 participantes, comparó estos sistemas, mostrando que todos son efectivos en la estratificación del riesgo, aunque con diferencias en su sensibilidad y especificidad. La necesidad de un tamizaje sistemático se justifica por la naturaleza a menudo asintomática de los factores de riesgo de ulceración.

Los factores de riesgo para la ulceración del pie diabético son frecuentemente asintomáticos, lo que subraya la necesidad de un tamizaje sistemático. Por ejemplo, pacientes con antecedentes de úlcera pueden no reportar este hecho a menos que se les pregunte específicamente. En el caso de la neuropatía, hasta un 40% de los diabéticos con esta patología no presentan manifestaciones clínicas. La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología de progresión lenta, con aproximadamente el 50% de los pacientes asintomáticos. Más de la mitad de los pacientes que sufren amputación por isquemia crítica muestran sintomatología solo 6 meses antes del evento. Finalmente, las deformidades del pie también se desarrollan gradualmente, sin representar un motivo de consulta inmediata para el paciente. Estos factores asintomáticos hacen crucial el tamizaje sistemático, aunque la frecuencia ideal no está claramente establecida; se recomienda al menos una evaluación anual en pacientes de bajo riesgo, aumentando la frecuencia según el riesgo.

Para estandarizar la evaluación del riesgo de ulceración en la atención primaria, se propone un nuevo sistema, más eficiente que los sistemas actuales, que son más engorrosos y consumen más tiempo. Este nuevo sistema busca complementar la Norma Clínica Manejo Integral del Pie Diabético, sin modificar otros aspectos de esta norma. La hiperqueratosis, aunque indica una distribución anormal de presión, no se considera una deformidad en sí para evaluar el riesgo. Se recomienda derivar a los pacientes a un podólogo si está disponible. Se enfatizan las intervenciones preventivas, incluyendo el uso de calzado adecuado y plantillas. El calzado ideal debe ser de caja extra profunda y ancha, con punta redondeada para evitar roce en dedos deformados, con material suave, sin costuras internas, y una suela ancha, gruesa y antideslizante. Las plantillas ayudan a corregir deformidades, repartir las cargas, almohadillar zonas con apoyo inadecuado y otorgar estabilidad. Se detallan las correcciones más comunes, incluyendo la barra retrocapital, el arco longitudinal interno y el acolchado del talón, reduciendo la presión parcial en cada centímetro cuadrado de la piel plantar.

El documento destaca la tasa de amputación de extremidad inferior en pacientes diabéticos como un indicador internacionalmente reconocido para evaluar la calidad de la atención en salud. Se argumenta que una reducción en la incidencia de amputaciones refleja la efectividad de un tratamiento continuo y adecuado que permite lograr el control metabólico esperado. Sin embargo, se enfatiza que este indicador debe interpretarse en conjunto con otros factores, tales como el acceso, la oportunidad y la cobertura local de los programas de control para pacientes diabéticos. La mayor parte de las atenciones y prestaciones a pacientes diabéticos son entregadas o requeridas en el nivel de atención primaria, por lo que la tasa de amputación se considera un indicador pertinente para evaluar la calidad de atención de la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile. Es esencial, por tanto, que los programas de prevención y control de la diabetes en APS sean efectivos para que este indicador refleje una mejoría real en la calidad de la atención y los resultados para los pacientes.

En Chile, el sector salud ha establecido metas concretas para prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por diabetes, enmarcadas en la Estrategia Nacional de Salud (ENS) para los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020. Al año 2010, menos de un tercio de las personas diabéticas (29.8%) presentaba un buen control metabólico (HbA1c <7%). La meta planteada para el año 2020 era aumentar esta proporción a 35.8%. El documento muestra la importancia que el sistema de salud otorga a la prevención y control de la diabetes, incorporando metas específicas y utilizando indicadores de resultado como el control metabólico (HbA1c) para evaluar el éxito de las estrategias implementadas. El cumplimiento de estas metas es fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones, incluyendo las úlceras y amputaciones del pie, mejorando de este modo la calidad de vida de los pacientes con diabetes y reduciendo la carga sobre el sistema de salud.

La incorporación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES) en Chile es destacada como una política de salud crucial para reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad. Esta inclusión, junto con el aporte de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la mejor evidencia disponible, ha mejorado significativamente el acceso al diagnóstico y tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, incluyendo la curación de úlceras del pie. El RGES asegura un acceso más equitativo a la atención médica, lo que es fundamental para la prevención y tratamiento efectivo de las complicaciones del pie diabético. La implementación del RGES, en conjunto con la difusión de las GPC y otras estrategias preventivas, busca asegurar la prestación de servicios de salud de calidad a los pacientes diabéticos, con el objetivo último de disminuir la incidencia de complicaciones graves, como las amputaciones, y mejorar sustancialmente los resultados de salud para la población chilena.