Continuidad Asistencial: Guía Práctica

El documento inicia abordando las necesidades asistenciales de las personas con trastorno mental grave en Andalucía. Se hace hincapié en que estas necesidades requieren la intervención de diversas instituciones, no solo sanitarias, para lograr que se les dé la relevancia adecuada y se respondan de forma apropiada a sus demandas. Se subraya la importancia de todas las relaciones, especialmente las que se establecen con FAISEM y con las asociaciones de familiares, considerándolas vitales para el sistema sanitario y el sistema de atención social y sanitaria. La alta frecuencia de personas con trastorno mental grave que no acceden a los servicios sanitarios motiva la necesidad de intervenciones en el ámbito comunitario, promoviendo cambios sociales que eviten el estigma y la exclusión. Se resalta que muchos recursos para la mejora de la situación se encuentran en la familia y la comunidad, fomentando una atención comunitaria efectiva.

Se introduce la gestión por procesos como un abordaje integral que implica un reanálisis de todas las actuaciones, desde la demanda de asistencia hasta su finalización. Este enfoque busca la elaboración, desarrollo y evaluación de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), con un facultativo responsable y un referente personal para el paciente. Se enfatiza la importancia de la ayuda en la gestión del dinero y la intervención de apoyo residencial, abarcando la atención en régimen de 24 horas, supervisión parcial y apoyo domiciliario. La participación común en espacios de reflexión, la inclusión de formación continua e investigación, y la consecución de un proyecto terapéutico compartido con un plan de trabajo único son claves. Esto requiere la inclusión de servicios sanitarios y de apoyo social en un proceso global de atención comunitaria, concretándose al nivel de cada paciente. Se busca reducir la burocracia, manteniendo una documentación específica y reuniones propias para la óptima continuidad asistencial.

Se aboga por la participación activa del paciente y su entorno en la toma de decisiones, superando la visión de lo "mío" y lo "tuyo", y priorizando las capacidades frente al rol profesional. Se propone un modelo de atención interpersonal, basado en las relaciones entre el personal sanitario, el paciente, la familia y el personal de apoyo social, promoviendo las relaciones interprofesionales. Un modelo interdisciplinario que considera a los individuos en su conjunto y entorno, superando las barreras de lo individual y abogando por una atención cronológica a lo largo de la historia natural de la enfermedad y una atención geográfica más cercana al lugar de residencia. Esto hace de cada territorio una experiencia única, generando buenas prácticas, y la idea de desarrollo desde lo global a lo local. Los gestores desarrollan planes estratégicos integrales, pero el desarrollo concreto se realiza en el territorio, con los agentes locales. Se busca un marco de confianza mutua y una red de relaciones humanas para una mejor continuidad asistencial.

El documento describe diferentes tipos de intervención de apoyo residencial para personas con trastorno mental grave. Estas incluyen la atención en régimen de cobertura de 24 horas, la atención en régimen de supervisión parcial, y la atención en régimen de apoyo domiciliario. Cada una de estas modalidades de atención se adapta a las necesidades específicas de los pacientes, ofreciendo un espectro de servicios que se ajustan a las diferentes etapas y severidades de la enfermedad. La flexibilidad en la provisión de este apoyo es fundamental para garantizar la continuidad asistencial y la integración en la comunidad.

Se destaca la importancia de la formación continuada y la investigación en el área de la salud mental para mejorar la calidad de la atención comunitaria. Se resalta que la formación permite a los profesionales mantenerse actualizados en las mejores prácticas y técnicas terapéuticas. La investigación, por su parte, contribuye al desarrollo de nuevos tratamientos y estrategias para la atención de personas con trastorno mental grave. Esta inversión en formación y conocimiento se traduce en una mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes y en la eficacia de los servicios de atención residencial y apoyo en la comunidad.

El texto presenta ejemplos concretos de intervención residencial en Andalucía, destacando la experiencia de Peñoncillos con una casa de respiros familiares y la de Pizarra con una casa hogar rural. Estos ejemplos ilustran la diversidad de modelos de atención posibles, adaptados a las características de cada territorio y a las necesidades de los pacientes. La experiencia de Peñoncillos evidencia la importancia del respiro familiar como herramienta de apoyo a los cuidadores, mientras que la experiencia de Pizarra muestra la viabilidad de la continuidad asistencial en un entorno rural. La coordinación con la enfermería de enlace se presenta como un elemento clave para el éxito de estas iniciativas, asegurando la transición entre diferentes niveles de atención y la optimización de los recursos.

El Proyecto TRANCOS es una iniciativa conjunta entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS), FAISEM, y el Ayuntamiento de Málaga, enfocada en la atención de personas sin hogar con enfermedad mental. Este proyecto busca proporcionar una atención integral a este colectivo vulnerable, cubriendo sus necesidades de alojamiento, atención sanitaria, y apoyo social. El objetivo principal es mejorar la calidad de vida de estas personas y facilitar su integración social. El acuerdo entre las partes involucra compromisos específicos para asegurar la prestación efectiva de los servicios. El Ayuntamiento de Málaga juega un rol fundamental, ofreciendo apoyo en la búsqueda de alternativas, facilitando la medicación, y alargando la estancia en el albergue cuando es necesario. El SAS se compromete a atender al usuario independientemente de su lugar de residencia (Caritas, Albergue municipal, calle), valorando su posible incorporación a TRANCOS. FAISEM aporta gestión económica, acompañamiento, apoyo al personal, y facilita el acceso a recursos como talleres ocupacionales y estancias diurnas, flexibles a las necesidades del individuo.

El éxito del Proyecto TRANCOS depende de los compromisos asumidos por cada una de las partes involucradas. El SAS se compromete a atender al usuario donde se encuentre, independientemente de si reside en un albergue, en un centro de Caritas o incluso en la calle, valorando la necesidad de su ingreso en el proyecto. FAISEM asume la gestión económica, el acompañamiento de los usuarios, y el apoyo al personal que trabaja en los albergues y otros lugares donde se encuentren los usuarios, facilitando el acceso a recursos como talleres ocupacionales y estancias diurnas. El Ayuntamiento de Málaga se compromete a proporcionar acompañamiento a los usuarios, facilitar la medicación, y buscar alternativas de alojamiento. Un objetivo futuro del proyecto es conseguir la dedicación exclusiva del personal del SAS y la creación de un centro específico para este programa. El Área de Bienestar Social del Ayuntamiento de Málaga considera a TRANCOS uno de sus programas estrella, mostrando su compromiso con el proyecto y su apuesta por aumentar su participación.

Los resultados del Proyecto TRANCOS indican una mejora significativa en la coordinación con los equipos, reducción de la saturación, incremento de la atención personalizada y desarrollo de un proyecto común. Se ha generado un clima de confianza y cooperación. Ante la escasez de alternativas ofrecidas por FAISEM, se ha producido una mayor utilización de recursos locales, incrementando la autonomía de los usuarios y las actitudes de apoyo mutuo. La satisfacción general ha aumentado, pero se plantean interrogantes sobre la rentabilidad (eficacia y eficiencia) del proyecto como alternativa a otras plazas, así como las repercusiones para la continuidad de cuidados del usuario. También se cuestiona la garantía de fluidez de la información y la aportación del seguimiento diario del funcionamiento del programa a la toma de decisiones.

El documento describe un modelo de atención en salud mental que se aleja de la fragmentación, integrando diferentes perspectivas. Se destaca la importancia de un enfoque interpersonal, que considera la relación entre el personal sanitario, el paciente, su familia y el personal de apoyo social, incluyendo las relaciones interprofesionales. Este modelo integral también destaca la dimensión interdisciplinaria, considerando al individuo en su conjunto y en su entorno, superando la visión limitada de lo "mío" y lo "tuyo". Se prioriza la comprensión de las capacidades del paciente más que centrarse en sus roles o limitaciones. La atención es cronológica, siguiendo la historia natural de la enfermedad, y geográfica, proporcionando la atención más cercana al lugar de residencia del paciente.

El modelo de atención se concibe desde una perspectiva que integra lo global y lo local. Se parte de un marco general, planes estratégicos y objetivos integrales, pero se enfatiza la necesidad de un desarrollo territorial adaptado a las fortalezas locales. Es decir, si bien existen directrices a nivel general, la implementación y el desarrollo se deben adaptar a las características específicas de cada región y comunidad. Se reconoce que cada territorio ofrece una experiencia única y un caldo de cultivo para la generación de buenas prácticas. La participación de los agentes locales es crucial para la adaptación exitosa del modelo a las realidades locales, asegurando así la continuidad asistencial efectiva y una mayor atención comunitaria.