Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

El diagnóstico de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) comienza con una cuidadosa anamnesis, donde se indaga sobre la presencia de síntomas característicos como la claudicación intermitente. Este síntoma se describe como un dolor en las pantorrillas que aparece al caminar una distancia determinada y que desaparece con el reposo. Se considera un signo típico de EAP el dolor en la zona gemelar que se presenta al caminar una distancia constante, cede con el reposo, y vuelve a aparecer a la misma distancia al reiniciar la marcha. Es crucial recordar que el síndrome del escaparate (dolor en la pantorrilla al caminar que desaparece al parar), es una manifestación de esta claudicación intermitente. La exploración física complementa la anamnesis, prestando atención a la palidez de la piel, la temperatura de las extremidades, la presencia de lesiones, la ausencia de vello cutáneo y el estado de las uñas. La detección de pulsos débiles o ausentes también es un dato importante. La presencia de pies fríos, con ausencia de pulsos y pérdida de los anejos cutáneos (piel, cabello y uñas), indica una posible isquemia. Además, la observación de un pie pálido al elevarlo y un rubor secundario al declive, son signos clínicos que sugieren compromiso arterial.

El Índice Tobillo-Brazo (ITB) es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para el diagnóstico de la EAP. Consiste en comparar la presión arterial sistólica en la arteria humeral (brazo) con la presión arterial sistólica en las arterias del tobillo (tibial posterior y pedia). Para obtener el ITB se utiliza un manguito de presión en el brazo y en el tobillo, junto con una sonda Doppler para medir el flujo sanguíneo. Se mide la presión arterial sistólica más alta en cada brazo y la presión arterial sistólica más alta en cada tobillo. Se utiliza la mayor presión sistólica del brazo y la mayor presión sistólica del tobillo para calcular la razón (ITB). Un ITB de 0.9 o inferior se considera diagnóstico de EAP. La importancia del ITB radica en su alta sensibilidad (95%) y especificidad (98%) para detectar la enfermedad. Además, la diferencia de presión entre segmentos indica el lugar de la obstrucción, proporcionando información sobre la localización y severidad de la enfermedad. También sirve para monitorizar la evolución de la enfermedad y el éxito o fracaso del tratamiento quirúrgico. Es fundamental considerar las limitaciones: no es valorable en presencia de arterias calcificadas (común en ancianos, diabéticos e insuficientes renales), puede dar resultados falsos positivos en pacientes con estenosis graves pero con abundantes redes colaterales, o falsos negativos si hay confusión entre arterias y venas. A pesar de sus limitaciones, el ITB se considera una herramienta diagnóstica fundamental.

El Cuestionario de Edimburgo, desarrollado por Leng y Fowkes en 1992, es un instrumento útil en la evaluación de la claudicación intermitente. Este cuestionario consta de preguntas sencillas que el paciente debe responder para clasificar su claudicación en tres categorías: ausente, atípica y definida. Las preguntas se centran en la aparición del dolor o molestias en las piernas al caminar, si el dolor aparece incluso en reposo, si empeora al caminar rápido o subir pendientes y si el dolor desaparece en menos de 10 minutos al detenerse. Las respuestas permiten clasificar el dolor en pantorrillas como claudicación intermitente vascular (CIV) definida, y el dolor en muslos o glúteos como CIV atípica. El cuestionario presenta una alta sensibilidad (91%) y especificidad (99%) para el diagnóstico de la EAP, ofreciendo una herramienta complementaria a la exploración física y al ITB para mejorar la precisión del diagnóstico. Su sencillez lo hace de fácil aplicación en la práctica clínica diaria. Aunque es una herramienta valiosa, su uso debe considerarse junto con otros métodos diagnósticos para una evaluación completa del paciente.

La aterosclerosis es la enfermedad subyacente que causa la Enfermedad Arterial Periférica (EAP). Se caracteriza por la formación de placas de ateroma en las arterias, compuestas principalmente por colesterol, plaquetas y otros productos. Estas placas crecen gradualmente, obstruyendo el flujo sanguíneo y reduciendo la cantidad de oxígeno que llega a las extremidades. Este estrechamiento arterial es responsable de la sintomatología característica de la EAP, incluyendo la claudicación intermitente (dolor al caminar) y, en casos más severos, la gangrena. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, lo que significa que puede afectar las arterias de todo el cuerpo, incluyendo las coronarias y cerebrales, aunque la EAP se refiere específicamente a la afectación de las arterias de las extremidades inferiores. La rotura de estas placas ateromatosas puede provocar aterotrombosis, una complicación grave que puede llevar a infartos o isquemias agudas, resaltando la importancia de controlar los factores de riesgo y prevenir la progresión de la aterosclerosis.

Varios factores de riesgo contribuyen al desarrollo de la EAP. Estos factores son acumulativos, lo que significa que la presencia de múltiples factores aumenta significativamente el riesgo de desarrollar una enfermedad grave. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad (la prevalencia aumenta con la edad), el sexo masculino (mayor riesgo en hombres), la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la dislipidemia (niveles anormales de lípidos en sangre). Algunos de estos factores, como la edad y el sexo, son inherentes a la persona y no pueden modificarse. Sin embargo, otros factores de riesgo importantes, como el tabaquismo y la diabetes, son modificables mediante intervenciones como el abandono del tabaco y un adecuado control glucémico. La gestión efectiva de estos factores modificables es crucial para la prevención y el control de la enfermedad. El documento enfatiza la importancia de abordar estos factores modificables en la prevención y el control de la EAP, ya que la mayoría de los casos se pueden prevenir con intervenciones tempranas y el control de los factores de riesgo.

El tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) se centra en la optimización del control de los factores de riesgo cardiovascular. Esto implica un abordaje multifactorial que incluye el control estricto de la diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Se deben implementar normas de autocuidado de los pies y revisiones periódicas para detectar y prevenir complicaciones. El control anual de la enfermedad es fundamental, derivando al especialista ante cualquier signo clínico de progresión o complicaciones. En pacientes asintomáticos, con exploración normal y un índice tobillo-brazo (ITB) entre 0.9 y 1.1, se recomienda repetir la evaluación en 2-3 años. Sin embargo, ante cualquier duda, se debe derivar al especialista para una evaluación más exhaustiva, independientemente del valor del ITB. El énfasis está en la prevención de complicaciones, ya que el principal peligro no es la pérdida de la extremidad, sino las complicaciones cardiovasculares, incluso mortales.

El abandono del tabaquismo es una parte esencial del tratamiento de la EAP. A todos los fumadores se les debe recomendar enérgicamente y repetidamente que dejen de fumar. Para aumentar las tasas de éxito en el abandono, se puede añadir un tratamiento farmacológico con un antidepresivo como el bupropión, junto con la terapia de reemplazo de nicotina. Un programa integral que incluya consejo médico, sesiones de grupo y terapia de reemplazo de nicotina mejora las posibilidades de éxito en el abandono del hábito tabáquico. La importancia del abandono del tabaco radica en su efecto directo sobre la progresión de la aterosclerosis y la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Dado el papel crucial del tabaco en el desarrollo y progresión de la EAP, su eliminación es un pilar fundamental en el manejo de la enfermedad.

Además del control de los factores de riesgo, el tratamiento sintomático de la EAP puede incluir fármacos como el cilostazol. Este medicamento ayuda a aumentar la distancia de claudicación, es decir, la distancia que el paciente puede caminar antes de experimentar dolor. El aumento de la distancia de claudicación facilita el cumplimiento de un programa regular de ejercicios físicos, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Se recomienda el uso de calzado cómodo y ropa holgada para evitar rozaduras y ampollas. Se aconseja iniciar el ejercicio en un entorno familiar y conocido, aumentando gradualmente la intensidad y la duración de las caminatas, considerando factores externos que pueden influir en la capacidad para caminar, como el frío, la velocidad, los desniveles del terreno o el estado postprandial. La clave reside en encontrar un ritmo cómodo, permitiendo mantener una conversación fluida sin ahogo. Al aparecer el dolor, se debe detener la marcha hasta que desaparezca, luego se puede continuar.

El seguimiento regular del paciente con Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es crucial para controlar la progresión de la enfermedad y prevenir complicaciones. Se recomienda un control anual, incluyendo una evaluación clínica y la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Este seguimiento permite una detección temprana de cualquier cambio clínico, como la aparición de síntomas de claudicación intermitente o dolor isquémico en reposo, que requieren una atención inmediata. En pacientes asintomáticos con una exploración física normal y un ITB entre 0.9 y 1.1, se aconseja repetir la evaluación en un periodo de 2 a 3 años. Sin embargo, incluso con resultados dentro de este rango, ante cualquier duda, el paciente debe ser derivado a un especialista para una evaluación más completa. Este control regular permite optimizar el tratamiento, ajustar la medicación según sea necesario, y sobre todo, prevenir la aparición de complicaciones graves, como la gangrena. La importancia de la monitorización periódica se debe a la naturaleza progresiva de la EAP, que puede empeorar significativamente si no se detecta y trata a tiempo.

La derivación a un especialista es necesaria en ciertas situaciones. La presencia de síntomas sugestivos de claudicación intermitente, dolor isquémico en reposo, pulsos anormales en los miembros inferiores o una aterosclerosis conocida en otros territorios (coronaria, carotídea o renal) son indicadores claros para la remisión a un especialista en vascular. Además, en los casos donde el ITB no es valorable debido a arterias calcificadas (frecuente en ancianos, diabéticos e insuficientes renales), la derivación es esencial para una evaluación alternativa y un diagnóstico preciso. Situaciones como estenosis graves con abundantes redes colaterales, o dificultad en la diferenciación entre arterias y venas debido a estenosis graves, también requieren la intervención de un especialista. El especialista dispone de herramientas diagnósticas más complejas que permiten una evaluación más profunda de la enfermedad y la determinación del tratamiento más adecuado. Finalmente, la derivación al especialista es crucial para asegurar una atención integral y un abordaje adecuado de la enfermedad.