Síndrome Cutáneo por Radiación

El documento define el Síndrome Cutáneo de la Radiación (SCR) como la manifestación clínica resultante de la sobreexposición de la piel a altas dosis de radiación. Se presenta como un conjunto de síntomas y signos que aparecen consecutivamente a dicha exposición. Se enfatiza la importancia de diferenciar el SCR como una 'quemadura radiológica', diferenciándola de otros tipos de quemaduras. La descripción se centra en la presentación clínica del SCR, destacando que es la consecuencia directa de una agresión física a la piel, aunque el agente causal –la radiación– es invisible e imperceptible por los sentidos. Esto tiene implicaciones importantes, ya que el paciente puede desconocer su exposición a la radiación, dificultando un diagnóstico precoz. Se hace hincapié en que las lesiones resultantes pueden no ser inmediatamente visibles y que la extensión y profundidad del daño podrían ser mayores a la apariencia clínica inicial. Se menciona la posible presencia de parestesias precoces, aunque el dolor intenso puede no ser un síntoma inmediato. En resumen, esta sección establece la base para comprender la naturaleza del SCR como una entidad clínica distintiva causada por una agresión invisible, con una evolución variable en el tiempo y una potencial discrepancia entre la apariencia clínica y la severidad real del daño tisular.

La sección sobre irradiación localizada profundiza en el SCR como resultado de una exposición localizada a la radiación, especificando que este tipo de evento es el más frecuente en casos accidentales. Aunque el número de pacientes con sobreexposición a altas dosis es relativamente bajo, el documento destaca los desafíos diagnósticos que presenta la irradiación localizada. Estos desafíos incluyen la dificultad para reconstruir la dosis exacta de radiación recibida, determinar la extensión precisa y la profundidad del daño tisular, y la naturaleza dinámica de las lesiones. Se menciona que estas lesiones se caracterizan por crisis de dolor paroxístico que preceden a las crisis de reagudización, lo que complica el seguimiento clínico. Se resalta que la respuesta de la piel a la radiación ionizante (RI) es similar a la respuesta ante otras agresiones físicas; sin embargo, existen diferencias importantes, haciendo énfasis en la invisibilidad del agente causal, la ausencia de lesiones iniciales, y la posibilidad de un daño tisular más extenso que lo visible clínicamente. En conjunto, esta parte del documento define un escenario complejo, donde la evaluación precisa del daño y la dosificación se presentan como obstáculos importantes para el diagnóstico y el tratamiento efectivo del SCR por irradiación localizada.

Esta parte del documento describe la evolución temporal del SCR, enfatizando el retardo en la manifestación clínica de la lesión. Este retardo se explica a través de la cinética de proliferación de los tejidos irradiados, con la epidermis respondiendo más rápidamente que la dermis. Se describe un patrón de evolución cíclica, con periodos críticos alternados con periodos clínicamente silenciosos, incluyendo crisis de reagudización, donde la enfermedad puede presentar períodos de aparente remisión antes de volver a agudizarse. Se presenta una cronología estimada, indicando las diferentes fases (aguda, subaguda, crónica y tardía) y sus tiempos de aparición, abarcando desde horas hasta 10 años posteriores a la exposición. Se establece que las células basales de la epidermis son las más radiosensibles, y se detalla la activación endotelial y la alteración de la homeostasis vascular como parte de la fisiopatología del SCR. Se describen alteraciones en la coagulación (antritrombótico, pro-coagulante, anti-fibrinolítico, antiinflamatorio) ligadas a la disfunción endotelial, destacando su importancia en la comprensión de la enfermedad. Finalmente, se mencionan los umbrales de dosis de radiación (en Gray, Gy) asociados con la aparición de manifestaciones clínicas específicas, como eritema, depilación (temporal y permanente), epitelitis seca y exudativa, y su posible progresión a ulceración y necrosis a dosis muy elevadas.

Las características clínicas del Síndrome Cutáneo de la Radiación (SCR) se inician con un periodo de latencia entre la exposición a la radiación y la aparición de los primeros síntomas. Este periodo es variable y depende de la dosis recibida, siendo más corto a mayores dosis. A dosis muy altas, la fase de latencia puede incluso no existir, pasando directamente de la epitelitis exudativa a la ulceración y necrosis. La aparición de síntomas no es inmediata; el agente causal (radiación) es invisible e imperceptible por los sentidos. Esto significa que el paciente puede no ser consciente de la exposición. Asimismo, las lesiones no son evidentes en forma inmediata, y el daño real –tanto superficial como profundo– puede ser significativamente mayor a la apariencia clínica inicial. El dolor no es un síntoma inmediato, aunque se pueden presentar parestesias precoces. La descripción de la evolución clínica del SCR incluye la variación en la respuesta de los tejidos irradiados, siendo la epidermis de respuesta rápida y la dermis de respuesta lenta. Esta diferencia en la cinética de proliferación celular explica la evolución clínica heterogénea, con fases que alternan periodos críticos y períodos clínicamente silenciosos, con crisis de reagudización. Se describe un patrón cíclico en su evolución con fases agudas, subagudas y crónicas, con una cronología aproximada desde horas hasta diez años después de la exposición.

El documento detalla una serie de signos y síntomas del SCR, relacionándolos con umbrales de dosis de radiación medida en Gray (Gy). Entre los signos se incluyen eritema (a partir de 3 Gy), depilación temporal (3-7 Gy) y permanente (7-10 Gy), epitelitis seca (10-15 Gy) y epitelitis exudativa (15-25 Gy). A dosis superiores a 25 Gy se observa una restauración aparente con un posterior silencio clínico por meses, pero con secuelas posibles. La severidad y cronología de estos signos y síntomas (edema, depilación, epitelitis exudativa, parestesias y dolor) permiten estimar rangos de dosis recibidas y establecer un pronóstico. Se describe el eritema precoz como una manifestación temprana (a >3 Gy), con una fase de latencia que se acorta con el aumento de la dosis. Se enfatiza que a dosis muy altas, esta fase de latencia puede desaparecer, progresionando rápidamente a la ulceración y necrosis. El documento destaca la importancia de la evaluación de la duración de la fase de latencia, la aparición de los signos antes mencionados, la intensidad del eritema precoz, la localización, extensión y distribución de las lesiones, y el intervalo entre la exposición y la aparición del eritema precoz como elementos clave para la valoración clínica del SCR y la estimación de la dosis de radiación.

La fisiopatología del SCR implica una respuesta a nivel vascular, comenzando con la radiosensibilidad de las células de la capa basal de la epidermis. La radiación induce activación endotelial, alterando la homeostasis vascular. Se observa una disfunción endotelial con cambios en la coagulación (antritrombótico, pro-coagulante, anti-fibrinolítico, antiinflamatorio), que juega un papel crucial en el desarrollo de las lesiones. La presencia de focos de hipervascularización en los territorios irradiados antecede a la aparición de los signos clínicos, ofreciendo una ventana para el diagnóstico en la fase de latencia clínica. Curiosamente, durante el seguimiento, estas áreas suelen mostrar hipovascularización. La reactividad vascular a estímulos térmicos también se ve afectada en los tejidos irradiados, observándose una mayor reactividad en comparación con tejidos no irradiados. El documento subraya la importancia de comprender la respuesta vascular para el diagnóstico y seguimiento del SCR, incluyendo la posibilidad de detectar alteraciones vasculares incluso antes de la aparición de los síntomas visibles.

El diagnóstico del Síndrome Cutáneo de la Radiación (SCR) comienza con la presunción diagnóstica, basada en la presentación de una 'quemadura' sin causa evidente (exposición térmica o agente químico) en un paciente, especialmente si su historia ocupacional sugiere una posible exposición accidental a la radiación ionizante. Se requiere una recopilación detallada de la historia de exposición accidental, incluyendo la duración y circunstancias de la misma. Un examen físico meticuloso es fundamental, evaluando la severidad y cronología de los síntomas y signos, para permitir la estimación de los rangos de dosis recibidas y el establecimiento de un pronóstico. La evaluación clínica debe considerar diversos factores, incluyendo la duración de la fase de latencia, la aparición de signos como edema, depilación y epitelitis exudativa, la presencia e intensidad de síntomas como parestesias y dolor, la localización, extensión y distribución de las lesiones, el intervalo entre la exposición y la aparición del eritema precoz, y la intensidad de este último. En resumen, esta etapa inicial se centra en la observación clínica detallada y la anamnesis exhaustiva para generar hipótesis sobre la posible exposición a radiación y la gravedad del daño.

Además de la evaluación clínica, el diagnóstico del SCR se complementa con estudios adicionales. Estos estudios, sumados a la estimación de dosis mediante dosimetría física y citogenética, contribuyen al diagnóstico, pronóstico y decisión terapéutica. Se mencionan métodos estadístico-matemáticos (métodos de Dolphin y Qdr de Sasaki) para estimar la dosis media en la fracción del cuerpo irradiado y el tamaño de dicha fracción. La dosimetría citogenética, mediante la cuantificación de aberraciones cromosómicas inestables (dicéntricos y anillos) en linfocitos de sangre periférica, se utiliza para estimar la dosis recibida, aunque puede subestimarla en casos de sobreexposiciones muy inhomogéneas. La dosimetría física se basa en la lectura de dosímetros personales y mediciones 'in situ', además de la reconstrucción del escenario accidental utilizando modelos matemáticos o experimentales (fantomas antropomorfos). La información sobre la heterogeneidad de la dosis se incluye, especialmente en casos de quemaduras beta, donde la distribución de las lesiones puede ser no homogénea debido a la cobertura con prendas de vestir. En resumen, se utilizan diversas técnicas para obtener una imagen completa del daño causado por la radiación, complementando la información obtenida mediante la evaluación clínica.

Para una evaluación más precisa del daño tisular, se recomiendan estudios de imagen. La ecografía de alta frecuencia (20 MHz para epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo hasta 10 mm; 7.5 MHz para dermis, tejido celular subcutáneo y muscular) permite investigar la afectación de los tejidos. Se recomienda la comparación con territorios homólogos no irradiados. La resonancia magnética nuclear (RMN) es útil para detectar cambios en los primeros días postirradiación, mostrando con mayor precocidad la acumulación de fluidos tisulares en zonas de edema. La RMN también puede revelar hipovascularización como secuela tardía. Los estudios Doppler, midiendo el flujo sanguíneo cutáneo, permiten detectar la ausencia de respuesta vascular a la estimulación térmica tras una irradiación aguda, lo que contribuye al diagnóstico precoz. Estas técnicas de imagen ayudan a determinar la extensión del daño, la presencia de edema, hipovascularización, y a evaluar la viabilidad tisular, aspectos cruciales para decidir entre un tratamiento médico o quirúrgico, y para determinar la necesidad de procedimientos como amputación o injertos. La información obtenida de estas técnicas es esencial para responder preguntas cruciales: ¿Qué tejidos evolucionarán hacia la necrosis? ¿A qué nivel se plantearía una amputación? ¿Cuál es el estado del lecho si se considera un injerto? Estas interrogantes son respondidas a través de la evaluación clínica combinada con los exámenes complementarios.

El tratamiento del Síndrome Cutáneo de la Radiación (SCR) ha evolucionado. Tradicionalmente, para lesiones superficiales se empleaba un tratamiento médico conservador. Con una conducta expectante, la cirugía se realizaba 'por detrás' de la evolución clínica, con resecciones limitadas y cirugía conservativa, esperando la evolución de las lesiones y sometiendo al paciente a cursos repetitivos de cirugía. Este enfoque contrastaba con el actual, especialmente en casos de altas dosis, donde se adopta una conducta activa. La cirugía se anticipa a la evolución clínica, realizando una exéresis amplia y precoz de todos los tejidos que puedan evolucionar hacia la necrosis. La extensión de la exéresis se determina en función de la dosis recibida, tanto en superficie como en profundidad. En este enfoque actual, no se espera la evolución de las lesiones, buscando una intervención quirúrgica más decisiva y menos repetitiva. La decisión entre un enfoque médico o quirúrgico dependerá de la evaluación de la extensión y profundidad de las lesiones, según lo determinado por la evaluación clínica y los exámenes complementarios. En ambos enfoques, el objetivo es conseguir una restitución “ad integrum” en la medida de lo posible.

El tratamiento médico del SCR, empleado principalmente para lesiones superficiales, o como complemento al quirúrgico, se divide en un abordaje sistémico y otro local. El tratamiento sistémico abarca la sedación para el manejo del dolor, terapia analgésica (analgésicos convencionales, AINEs, opiáceos), terapia antinflamatoria, terapia antisquémica (pentoxifilina para mejorar la microcirculación), y terapia antioxidante (alfatocoferol, vitaminas A y C). El tratamiento local incluye la toilette de la zona afectada, lavados con soluciones antisépticas, y la aplicación de sulfadiacina de plata con lidocaína. Se mencionan también otros tratamientos tópicos como estimulantes de la granulación (ej: trolamina), factores de crecimiento (KGF 1, cuya eficacia se ha demostrado solo para mucositis radioinducidas), y vendajes oclusivos. La pentoxifilina, en particular, se destaca por su acción en la disminución de la viscosidad sanguínea, inhibición del TNF 1, y efecto antiinflamatorio sobre el endotelio vascular. El objetivo de este tratamiento médico es controlar el dolor, la inflamación, y promover la cicatrización, siendo una opción fundamental para lesiones superficiales o como parte de un manejo integral del SCR.

El tratamiento quirúrgico del SCR está indicado para lesiones profundas, dolorosas y necróticas. Consiste principalmente en la exéresis, es decir, la extirpación quirúrgica del tejido dañado, seguida de un injerto de piel. Para la cobertura temporal, se pueden utilizar distintos tipos de injertos: piel cadavérica, xenoinjertos y piel artificial. La cobertura definitiva se realiza con autoinjertos. La extensión de la exéresis se determina en función de la dosis de radiación recibida, considerando tanto la superficie como la profundidad de la lesión. En casos de altas dosis, el enfoque actual propone una cirugía precoz y amplia, anticipándose a la evolución de la necrosis y evitando intervenciones quirúrgicas repetitivas. El documento presenta un contraste entre una aproximación más clásica, donde la cirugía seguía la evolución clínica, con resecciones limitadas y múltiples intervenciones, y la aproximación actual, donde se prioriza la cirugía precoz y extensa, con el objetivo de eliminar el tejido necrosado y favorecer una cicatrización óptima. Se menciona la experiencia del IRSN, Hospital Percy, Francia, como un ejemplo del uso de la cirugía precoz y amplia con exéresis e injerto de piel artificial.

Además de los tratamientos médico y quirúrgico, el documento destaca la importancia del apoyo psicológico para el paciente y su familia, tanto en la fase aguda como a largo plazo. Se recomienda la interconsulta precoz con especialistas para prevenir secuelas a largo plazo, como fibrosis, deformidades y retracciones. Un seguimiento a largo plazo es crucial, involucrando al clínico, cirujano plástico y radiopatólogo. Finalmente, se advierte sobre la mayor vulnerabilidad del paciente a traumas mecánicos, químicos y térmicos, lo que requiere recomendaciones específicas para el cuidado post-tratamiento. En resumen, el manejo del SCR no solo se limita a la resolución de las lesiones agudas, sino que incluye también la atención integral del paciente, considerando sus necesidades psicológicas y la prevención de complicaciones a largo plazo, mediante un seguimiento multidisciplinario y la educación del paciente para evitar nuevas agresiones a la piel.