Bacteriemia por S. aureus: Epidemiología

El documento inicia describiendo el género Staphylococcus, cuyo nombre deriva del griego "staphylé" (racimo de uvas), debido a la apariencia característica de sus células en las tinciones de cultivos de agar. Sin embargo, se aclara que en muestras clínicas, estas células pueden presentarse de diversas maneras: aisladas, en parejas, tétradas o en cortas cadenas. Se destaca que el género Staphylococcus comprende más de 40 especies, de las cuales al menos 16 colonizan habitualmente al ser humano. El texto describe las características morfológicas de los miembros de este género: cocos Gram positivos con un diámetro de 0.5 a 1.5 µm, inmóviles y no formadores de esporas. La mayoría son anaerobios facultativos y producen catalasa. Se nombra a cinco especies de particular relevancia clínica en humanos: S. aureus, S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. epidermidis y S. saprophyticus. La capacidad de S. aureus para producir DNAsa, fermentar manitol y la presencia de coagulasa se presentan como características clave para su diferenciación de otras especies de Staphylococcus coagulasa-negativos.

Un apartado crucial se centra en la resistencia a meticilina en Staphylococcus aureus, un factor de gran importancia clínica. Se explica que la resistencia a meticilina, y a otros betalactámicos, está mediada por el gen mecA. Este gen se encuentra ubicado en un elemento genético móvil conocido como "Staphylococcal Cassette Chromosome mec" (SCCmec). El documento especifica la existencia de ocho variantes estructurales de SCCmec hasta la fecha, todas con características comunes: la presencia del gen mecA y sus genes reguladores (mec gene complex), la presencia de recombinasas específicas de sitio ccr (ccr gene complex), la capacidad de integrarse en sitios específicos del cromosoma (ISS - Integration Site Sequences) y la presencia de repeticiones terminales directas que contienen las ISS. La combinación del "mec gene complex" y el "ccr gene complex" define los tipos de SCCmec y son los elementos responsables del fenotipo de resistencia a betalactámicos y de la integración del cassette en el cromosoma de S. aureus.

El texto describe la capacidad de S. aureus para colonizar y causar infección en una amplia gama de mamíferos, destacando a primates, ganado ovino, bovino y porcino. Se hace hincapié en los estudios recientes sobre la repercusión de la colonización animal (granjas y mascotas) en la salud humana. Inicialmente, se consideraba que la colonización animal provenía de fuentes humanas; sin embargo, se presenta evidencia que sugiere un flujo inverso, es decir, de los animales a los humanos, en la mayoría de los casos. Esta observación podría explicar fenómenos de recolonización y descolonización fallida en humanos portadores. Finalmente, se menciona la existencia de datos sobre colonización animal por cepas resistentes a la meticilina, planteando la hipótesis de que esta podría ser la fuente de algunos clones de SARM comunitarios.

El diagnóstico microbiológico de Staphylococcus aureus no requiere métodos de toma o conservación de muestras especiales; se aísla fácilmente de las muestras clínicas habituales. Para fluidos habitualmente estériles, el examen directo mediante tinción de Gram resulta útil como prueba inicial, aunque el cultivo y la identificación posterior son necesarios para confirmar los hallazgos. Las muestras clínicas se inoculan en medios enriquecidos con sangre, donde los estafilococos crecen rápidamente (18-24 horas), con la mayoría de las cepas de S. aureus produciendo hemólisis en agar sangre. En el caso de muestras con mezclas de microorganismos, se emplean medios selectivos como el agar-manitol-sal. Este medio inhibe el crecimiento de la mayoría de los microorganismos, permitiendo el aislamiento de S. aureus y evidenciando su capacidad de fermentar el manitol. La simplicidad de estas técnicas facilita la detección de S. aureus en entornos clínicos.

El texto destaca la importancia del desarrollo de métodos de tipificación molecular para comprender mejor la clonalidad, tanto local como global, de las cepas de Staphylococcus aureus, incluyendo la relación entre cepas sensibles (SASM) y resistentes (SARM) a la meticilina. Se mencionan varias técnicas: un método PCR para identificar diferencias en el sistema de modificación-restricción Sau1, utilizado como marcador de líneas clonales independientes. Cada línea posee un sistema Sau1 específico que impide la incorporación de ADN exógeno, incluso de otras líneas dentro de la misma especie. Otra técnica mencionada es el Spa typing, basado en la secuenciación de la región polimórfica X de la proteína A de S. aureus. Aunque menos discriminatorio que otras técnicas, resulta adecuado para estudios multicéntricos. Finalmente, para cepas resistentes a meticilina, se menciona la determinación del tipo de SCCmec mediante PCR, detectando diferentes elementos presentes en los cassettes. El desarrollo de estas técnicas permite un análisis más preciso de la epidemiología de S. aureus.

El documento describe la experiencia en el Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla, España) con un programa de control global de SARM. Este programa ha logrado una reducción drástica en la incidencia de colonización/infección y bacteriemia por SARM. Sin embargo, se observa que la incidencia de bacteriemia nosocomial por cepas sensibles a la meticilina (SASM) no ha sufrido modificaciones significativas. Se subraya la relevancia de una adecuada caracterización de la relación clonal de las cepas de SASM causantes de bacteriemia para identificar la posible diseminación local de cepas y establecer medidas de control, al igual que se hizo con éxito con el SARM. La mención del hospital y su programa de control es relevante para contextualizar los datos epidemiológicos presentados.

El texto indica que Staphylococcus aureus coloniza frecuentemente al ser humano, mostrando predilección por la región anterior de las fosas nasales. Se mencionan otras localizaciones como la faringe, el tracto gastrointestinal, la vagina y la piel de las axilas, aunque con menor frecuencia. La prevalencia de portadores varía entre un 10% y un 40% tanto en la población general como en pacientes hospitalizados, con tasas de colonización persistente mayores en niños que en adultos. Las tasas varían con la edad, disminuyendo desde el 45% en las primeras 8 semanas de vida hasta el 21% a los seis meses. En la adolescencia, algunos individuos experimentan una transición de portador persistente a portador transitorio o no portador. Se observa una disminución en la frecuencia de colonización en la población general en las últimas décadas, atribuida a mejoras en la higiene personal y cambios socioeconómicos. Aunque las causas exactas se desconocen, se sugiere que los determinantes de la colonización persistente y transitoria son diferentes.

Se describe que la colonización persistente suele estar asociada a una sola cepa durante largos periodos, mientras que la colonización intermitente involucra diversas cepas a lo largo del tiempo. El nivel de colonización por S. aureus es mayor en portadores persistentes, lo que aumenta el riesgo de infección y dispersión. Se indica que factores como la raza, el sexo y la edad influyen sustancialmente en el estado de portador, con mayores tasas en la población blanca, varones y niños. Además, se enumeran diversos factores de riesgo adicionales para la colonización por S. aureus: personal sanitario, usuarios de drogas intravenosas, pacientes con diabetes mellitus (dependientes e independientes de insulina), pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal continua, personas con enfermedad hepática avanzada, infección por VIH, enfermedades dermatológicas crónicas, obesidad y pacientes con antecedentes de accidentes vasculares cerebrales.

La sección aborda la transmisión de S. aureus, señalando la escasez de estudios que la hayan evaluado exhaustivamente. Sin embargo, los pocos estudios existentes sugieren una mayor transmisión de la esperada. Se mencionan evidencias que apuntan a una posible subestimación de la frecuencia de transmisión: la transmisión de cepas de SASM en instituciones cerradas (prisiones y centros militares), la capacidad de algunos sanitarios colonizados en el tracto respiratorio superior de ser transmisores de manera transitoria en ciertas situaciones, y la mayor frecuencia de bacteriemias por SASM relacionadas con catéteres periféricos de lo que se pensaba inicialmente, con la procedencia de las cepas causantes aún no del todo aclarada. Estos puntos refuerzan la idea de que la transmisión de S. aureus, particularmente SASM, podría ser más común de lo estimado.

El documento describe el Síndrome del Shock Tóxico (SST) como una infección grave causada por Staphylococcus aureus. Inicialmente descrito en niños, posteriormente se asoció a mujeres jóvenes usuarias de tampones vaginales. Se caracteriza por fiebre alta, vómitos, diarrea, mialgias y, en ocasiones, desorientación. Tras unos días, aparecen hipotensión, hiperemia conjuntival y exantema macular generalizado, seguido de descamación cutánea, especialmente en palmas y plantas. Pueden surgir complicaciones graves como distrés respiratorio, insuficiencia renal o gangrena de partes acras, con una mortalidad del 3-6%. Un dato importante es que los hemocultivos suelen ser negativos en estos casos, lo que dificulta el diagnóstico temprano.

La osteomielitis, otra complicación de la infección por Staphylococcus aureus, puede ser de origen por contigüidad o hematógeno. La osteomielitis por contigüidad suele aparecer como complicación de un traumatismo o cirugía ortopédica, con un curso lento y posible formación de fístulas. La osteomielitis hematógena en adultos afecta con frecuencia la columna vertebral, manifestándose con fiebre y dolor intenso en la zona. En pacientes ancianos, un absceso paravertebral o epidural tras una bacteriemia estafilocócica puede ser la manifestación inicial de osteomielitis vertebral. Esta información subraya la diversidad de presentaciones de la infección por S. aureus.

Se menciona la neumonía como una infección respiratoria causada por S. aureus, pudiendo tener origen microaspirativo o hematógeno. Las neumonías de origen aspirativo y de adquisición comunitaria suelen desarrollarse como complicación de una gripe viral. La semiología radiológica puede ser inespecífica, pero se pueden observar patrones característicos como infiltrados parcheados múltiples, neumotórax o patrones pseudomiliares, con posible desarrollo de empiema. Las neumonías de origen hematógeno suelen estar asociadas a endocarditis tricuspídea, infección de cable de marcapasos o tromboflebitis séptica, presentándose con múltiples infiltrados bilaterales con tendencia a la cavitación. Las neumonías nosocomiales, frecuentemente relacionadas con ventilación mecánica, se asocian a factores de riesgo como bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoencefálico, insuficiencia renal crónica y colonización previa.

La sección resalta la importancia de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) debido a tres aspectos principales: su mayor morbimortalidad en comparación con las infecciones por cepas sensibles a la meticilina (SASM); su reciente diseminación en el ámbito comunitario; y su mayor coste económico. Estos factores se atribuyen a la escasez de recursos terapéuticos realmente eficaces contra las infecciones por SARM. Se cita un estudio de 2002 que demuestra la mayor morbimortalidad de la bacteriemia por SARM en pacientes críticos, con mayor frecuencia de insuficiencia renal aguda, inestabilidad hemodinámica, dependencia de respiración asistida y estancia en UCI. Aunque algunos autores atribuyen esta mayor mortalidad a la mayor comorbilidad y gravedad clínica de los pacientes con SARM, un meta-análisis de 2003 de Cosgrove et al. confirma una mayor mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM incluso tras ajustar por comorbilidad, foco de la bacteriemia y gravedad clínica.

Para las infecciones invasivas causadas por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), las penicilinas resistentes a penicilinasas, como la cloxacilina, son generalmente los antimicrobianos de elección. Esto aplica excepto en los casos poco frecuentes (menos del 5% actualmente) donde el microorganismo es sensible a la penicilina. Sin embargo, se advierte que, particularmente en casos nosocomiales y en pacientes con factores de riesgo para infecciones por cepas resistentes a meticilina, el tratamiento empírico debe ser activo también contra SARM. Se menciona que estudios han demostrado menor eficacia de los glicopéptidos en infecciones por cepas sensibles a meticilina en comparación con cloxacilina, planteando la posibilidad de usar ambos antibióticos empíricamente, ajustando el tratamiento según el antibiograma.

En casos de bacteriemia e infecciones viscerales, el tratamiento estándar consiste en cloxacilina (2 gramos cada 4-6 horas) o vancomicina (1 gramo cada 12 horas) por vía intravenosa, dependiendo de la sensibilidad a meticilina. Para bacteriemias por cepas sensibles a meticilina (MS), se recomienda cloxacilina intravenosa en lugar de vancomicina, o cefazolina en pacientes en hemodiálisis o con alergia a penicilina sin reacción anafiláctica. La elección del antibiótico dependerá de la sensibilidad de la cepa. Para bacteriemias causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), además de la vancomicina, se consideran opciones la teicoplanina, el linezolid (útil en tratamiento secuencial oral) y la daptomicina, esta última mostrando resultados no inferiores al tratamiento estándar en bacteriemia por S. aureus. Se requieren más estudios para evaluar el potencial terapéutico de quinupristin-dalfopristin, cotrimoxazol y clindamicina. La duración del tratamiento dependerá de la presencia de complicaciones.

La bacteriemia por Staphylococcus aureus es una entidad clínica relevante, con una epidemiología compleja. La prevalencia de bacteriemia por cepas resistentes a la meticilina (SARM) en Europa es heterogénea, variando según el país. Se cita que en España, la prevalencia se sitúa en un rango intermedio entre países con alta resistencia (Estados Unidos, Reino Unido) y países con baja resistencia (Países Bajos, Escandinavia). Un estudio menciona un aumento en el porcentaje de resistencia a meticilina en S. aureus durante la década de 1990, estabilizándose en cifras superiores al 29% en años recientes en España. Se hace referencia al surgimiento de casos de SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC), un fenómeno relativamente menos frecuente en España que en Estados Unidos. En el Hospital Universitario Virgen Macarena, la incidencia de bacteriemia por SARM durante el estudio fue del 16.9%, inferior a la media europea y a la descrita en otros hospitales españoles en 2006 (29.2%). La frecuencia de bacteriemia por SARM fue significativamente mayor en pacientes procedentes de residencias de ancianos.

El origen más frecuente de la bacteriemia por S. aureus (BSA) es el catéter vascular, una complicación que se ha incrementado debido al mayor uso de catéteres vasculares periféricos. En comparación con otros patógenos, la BSA asociada a catéter presenta mayor frecuencia de bacteriemia complicada (7%) y mayor tasa de mortalidad global (23%). En el ámbito nosocomial, otros focos incluyen infecciones del tracto urinario, infecciones de piel y partes blandas, e infecciones respiratorias. En la comunidad, las lesiones o infecciones de piel y partes blandas suelen ser la puerta de entrada. La BSA puede extenderse por contigüidad desde el foco primario o por vía hematógena. Pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con infección por VIH, tienen mayor riesgo de complicaciones como pericarditis purulenta con taponamiento cardiaco o abscesos hepáticos. Se menciona que el origen de la bacteriemia puede ser un factor pronóstico clave.

El texto destaca que el manejo clínico de la bacteriemia por S. aureus tiene implicaciones pronósticas importantes. Se menciona el estudio de Lodise et al., que relaciona el retraso en el inicio del tratamiento (más de 45 horas) con mayor mortalidad y tiempo de hospitalización. Se resalta la importancia del tratamiento temprano y adecuado, indicando que para bacteriemias por SASM se debe usar cloxacilina y no vancomicina (que se asocia a peor pronóstico), mientras que en pacientes en hemodiálisis se recomienda cefazolina para cepas sensibles a la meticilina. La necesidad de descartar activamente la endocarditis infecciosa (EI) también se enfatiza, debido a su asociación con mayor frecuencia de accidente cerebrovascular, embolización sistémica, bacteriemia persistente y muerte. Se discute la utilidad de la ecocardiografía, aconsejando su realización en pacientes con bacteriemia complicada o factores predisponentes para endocarditis. Finalmente, se subraya la importancia de un manejo clínico óptimo para mejorar el pronóstico de la bacteriemia por S. aureus.

Este apartado describe un proyecto de intervención llevado a cabo en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (HUVM), un hospital regional de tercer nivel con 950 camas que atiende a 550.000 habitantes. El HUVM cuenta con un programa de control de infecciones (desde 1997), especialmente enfocado en SARM, que ha disminuido significativamente la incidencia de infección y colonización por este patógeno. También existe un programa específico para pacientes en hemodiálisis, incluyendo descolonización con mupirocina. El proyecto se centra en la bacteriemia por S. aureus, con un programa conjunto de Microbiología y Enfermedades Infecciosas que ofrece información personalizada, consejo terapéutico y seguimiento. La detección de casos se realiza mediante la revisión diaria de hemocultivos procesados en el sistema Bactec 9240 (Becton Dickinson). Los pacientes se siguen hasta 3 meses post-tratamiento con contacto telefónico para evaluar la evolución y posibles recidivas. El proyecto se diseñó como un estudio cuasiexperimental, antes-después de la implementación de la intervención, excluyendo pacientes fallecidos en las primeras 48 horas o en situación terminal.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar el impacto de un programa de intervención para mejorar el manejo clínico de la bacteriemia por S. aureus. Se empleó un diseño cuasiexperimental antes-después. Se analizaron varios indicadores de manejo clínico: realización de ecocardiografía en casos de bacteriemia complicada o sospecha de endocarditis; uso apropiado de cloxacilina en pacientes con cepas sensibles a meticilina (SASM); y el origen de la bacteriemia según criterios del CDC, incluyendo la identificación de orígenes de alto riesgo asociados a una mortalidad superior al 20%. Se evaluó la mortalidad a los 14 y 30 días, la bacteriemia persistente, la bacteriemia complicada y la recidiva a los 90 días del alta. La intervención consistió en un consejo clínico estructurado y por escrito, proporcionado por infectólogos y microbiólogos. El análisis estadístico incluyó análisis univariante y multivariante para controlar posibles sesgos de confusión.

La intervención clínica se asoció a una mejoría significativa en todos los criterios de manejo clínico estudiados, excepto en la realización de ecocardiografía en bacteriemias complicadas (debido al bajo número de pacientes). Esta mejoría se mantuvo en los análisis multivariantes, sugiriendo una asociación independiente entre la intervención y una menor mortalidad. Los modelos multivariantes mostraron un buen valor predictivo, que disminuía al excluir la variable de intervención. Se destaca que la mejoría se observó incluso en un centro con un programa preexistente de consultoría activa para bacteriemias. La estructuración de las recomendaciones, facilitando su seguimiento, se presenta como clave en el éxito de la intervención. El estudio, aunque cuasiexperimental, se considera una aproximación a un ensayo clínico ideal, debido a las implicaciones éticas de randomizar la atención especializada.