Nuevas estrategias HTA: Perú

El documento define la hipertensión resistente como la incapacidad de alcanzar los objetivos de presión arterial (PA) a pesar de la administración de tres fármacos antihipertensivos, incluyendo un diurético, a sus dosis máximas toleradas. Esta condición afecta entre un 20% y un 30% de los pacientes hipertensos, representando un desafío significativo en el manejo de la hipertensión arterial. La dificultad para controlar la presión arterial en estos pacientes exige la búsqueda de estrategias terapéuticas más efectivas y personalizadas. La alta prevalencia de la hipertensión resistente subraya la necesidad de una mejor comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos para desarrollar tratamientos más eficaces y prevenir las complicaciones cardiovasculares asociadas a esta condición. La falta de respuesta a los tratamientos convencionales en estos pacientes resalta la complejidad de la hipertensión y la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario en su atención.

Para el tratamiento de la hipertensión, incluyendo la hipertensión resistente, se emplean cinco clases principales de fármacos antihipertensivos: diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II) y betabloqueadores. Estos medicamentos se utilizan de forma individual o en combinación, dependiendo de la respuesta individual del paciente y de la gravedad de la hipertensión. La selección del tratamiento se basa en las guías clínicas, considerando las comorbilidades del paciente y sus posibles efectos adversos. La combinación de fármacos de diferentes clases ofrece una estrategia eficaz para controlar la presión arterial, incluso en pacientes con hipertensión resistente. La adherencia al tratamiento por parte del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento. El seguimiento regular por parte del médico es esencial para ajustar la medicación según sea necesario y prevenir complicaciones.

La búsqueda de nuevos antihipertensivos se centra en agentes que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). Se mencionan nuevos betabloqueadores e inhibidores de los receptores de endotelina como áreas de investigación. El enfoque en el SRAA refleja la importancia de este sistema en la regulación de la presión arterial y la posibilidad de desarrollar nuevas terapias dirigidas a sus componentes clave. El desarrollo de fármacos que actúen de manera más específica sobre el SRAA podría conducir a un mejor control de la presión arterial con menos efectos secundarios. La complejidad de la regulación de la presión arterial por el SRAA exige la investigación continua para descubrir nuevos mecanismos de acción y desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.

El Azilsartán medoxomil destaca como un nuevo bloqueador de los receptores AT1 de angiotensina II. Aprobado por la FDA en 2011, demostró en un ensayo clínico con 6000 pacientes con HTA de leve a moderada, que una dosis de 80mg resultó más efectiva que el placebo y superior a 320mg de Valsartán o 40mg de Olmesartán en la reducción de la presión arterial media (PAM) a las 24 horas, con un efecto antihipertensivo sostenido hasta las 6 semanas. Este fármaco ofrece una nueva opción terapéutica dentro de la clase de los ARA II, con un perfil de eficacia y seguridad que necesita ser investigado a largo plazo. Su aprobación por la FDA indica un avance significativo en el tratamiento de la hipertensión arterial, ofreciendo una opción adicional para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a otras terapias. La superioridad demostrada en el ensayo clínico frente a otros ARA II destaca su potencial.

La investigación explora la combinación de inhibidores de la ECA con inhibidores de la endopeptidasa neutral. Se mencionan estudios con 5770 pacientes con insuficiencia cardíaca (FC) con Enalapril y Omapatrilat (un inhibidor de la NEP). También se compara la combinación de un ARA II (Valsartán) más un antagonista de la neprilysina (LCZ696) con Valsartán solo. Estas estrategias de combinación buscan una mejoría en el control de la presión arterial y la reducción de la morbimortalidad cardiovascular al actuar simultáneamente sobre múltiples dianas dentro del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El enfoque en terapias combinadas refleja la complejidad de la fisiopatología de la hipertensión y la necesidad de intervenciones multimodales para un manejo integral. Estudios adicionales se requieren para evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo de estas combinaciones terapéuticas.

Se explora el uso de agonistas de los receptores AT2 como objetivo terapéutico para el tratamiento de la hipertensión. Se menciona el compuesto 21, un agonista no péptido, que mejora la función miocárdica independientemente de la presión arterial, especialmente después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque su uso en el tratamiento crónico de la HTA no se ha establecido, estudios en modelos animales en 2011 mostraron mejoría en la rigidez vascular y reducción del colágeno en la aorta y el miocardio tras 6 semanas de tratamiento, solo o en combinación con Losartán. Esta línea de investigación ofrece una perspectiva novedosa en el tratamiento de la HTA, actuando sobre mecanismos más allá del simple control de la presión arterial. Se necesitan más investigaciones para evaluar su eficacia y seguridad en humanos.

El LCI-699, en fase II de ensayos clínicos, se evalúa en pacientes con aldosteronismo primario. Se administra a 0.5mg dos veces al día, mostrando reducción de la presión arterial sistólica (PAS) a las 24 horas. Sin embargo, puede no prevenir efectos adversos como la retención de sodio y la excreción de potasio, similares a los observados con Espironolactona y Eplerenona. Esta nueva molécula presenta un mecanismo de acción que requiere investigación para confirmar su eficacia y perfil de seguridad. Su capacidad para inhibir el incremento reactivo de aldosterona es un punto de interés en el tratamiento de la hipertensión. Se deben realizar más estudios para determinar su utilidad en el tratamiento de la hipertensión y su capacidad para evitar los efectos secundarios asociados con antagonistas de la aldosterona.

La renalasa es una proteína vasoactiva secretada por el riñón, identificada como una nueva peptidasa de catecolaminas. Su actividad plasmática basal es baja, pero se incrementa en respuesta a las catecolaminas, las cuales a su vez metaboliza. Su presencia en el riñón, corazón, hígado y músculo sugiere un rol en la regulación cardiovascular. La comprensión de su función es crucial para entender la regulación de la presión arterial y su potencial como blanco terapéutico. El hecho de que la renalasa metabolice catecolaminas, sustancias con un papel importante en la regulación cardiovascular, implica que su concentración puede ser un factor determinante en la presión arterial. Su presencia en diferentes tejidos también indica la complejidad de su papel y sus interacciones con otros sistemas en el organismo. Investigaciones futuras deberían centrarse en elucidar completamente su función y mecanismo de acción para determinar su posible participación en el desarrollo y tratamiento de la hipertensión.

Se observa una asociación entre la disminución de los niveles de renalasa y el aumento de las concentraciones de catecolaminas, lo que a su vez se relaciona con un incremento de la presión arterial. Esta correlación sugiere un papel importante de la renalasa en el mantenimiento de la homeostasis cardiovascular y el control de la presión arterial. La disminución de la renalasa podría perturbar este equilibrio, llevando a un aumento de las catecolaminas circulantes y consecuentemente a un aumento de la presión arterial. Esta observación abre la posibilidad de que la renalasa pueda ser un objetivo terapéutico para el control de la presión arterial. Sin embargo, se necesita mayor investigación para confirmar esta relación y para entender los mecanismos precisos por los cuales la renalasa influye en los niveles de catecolaminas y la presión arterial. La investigación en este ámbito es fundamental para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas en el futuro.

El Nebivolol es presentado como un betabloqueador de tercera generación, destacando su mayor selectividad por los receptores beta 1 y su capacidad de bloquear los receptores adrenérgicos alfa 1. Esta selectividad y doble bloqueo lo diferencian de otros betabloqueadores, ofreciendo un posible perfil de efectos secundarios más favorable. Su eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, comparable a la del carvedilol, y su efectividad en adultos mayores, amplían su rango de aplicación clínica. La capacidad de revertir la disfunción endotelial, estimulando la producción endógena de óxido nítrico (ON), sugiere un mecanismo de acción que va más allá de la simple reducción de la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. La combinación de sus propiedades lo posiciona como una opción terapéutica atractiva, especialmente en pacientes con mayor riesgo cardiovascular asociado a la edad o a otras patologías.

Entre los aspectos positivos se destaca su naturaleza innovadora como terapia, con una reducción de la presión arterial (PA) notable, especialmente durante las primeras horas de la mañana. Esta característica es clínicamente relevante, ya que la hipertensión matutina se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, se reconocen limitaciones importantes: la disminución de la PA fue modesta, la experiencia clínica se limita a la HTA leve a moderada, y el tamaño de la muestra en los estudios fue pequeño. La administración vía inyección cada 2-3 meses (hasta 14 semanas) representa una limitación en cuanto a la comodidad y adherencia al tratamiento. Además, si bien los efectos adversos se describen como discretos, están presentes. La falta de información sobre seguridad a mediano y largo plazo, sumada a su elevado costo, plantea interrogantes sobre su viabilidad y posicionamiento en el mercado de antihipertensivos.

El documento menciona el estudio TORNASOL, publicado en la Revista Peruana de Cardiología en 2006 (Vol. 32, pp. 82-128), que se enfocó en los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en Perú. Si bien el texto no detalla los resultados específicos del estudio, su inclusión destaca la relevancia de la investigación local en el ámbito de la cardiología y la hipertensión en el contexto peruano. La mención del estudio TORNASOL proporciona un marco de referencia para la investigación en enfermedades cardiovasculares en Perú y para la comprensión de las particularidades epidemiológicas del país. Este tipo de estudios locales son importantes para la formulación de políticas de salud pública dirigidas a la prevención y al tratamiento de la hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares en la población peruana. Se espera que el estudio TORNASOL haya aportado valiosa información sobre los factores de riesgo específicos de la población peruana, y que sirva como base para futuros estudios e intervenciones.