Radiosinovectomía en Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) se describe como una enfermedad sistémica y autoinmune que genera inflamación crónica, mayormente en articulaciones pequeñas. Esta inflamación causa destrucción progresiva del cartílago articular, resultando en deformidad e incapacidad funcional. Las mujeres presentan una prevalencia tres veces mayor que los hombres. El tratamiento para la AR incluye opciones sistémicas para reducir la inflamación, como cloroquinas, ciclosporinas, metotrexato y sulfasalazina. También se mencionan los fármacos modificadores de la enfermedad (DMARD), inmunomoduladores, en el manejo de la AR. La necesidad de un tratamiento eficaz para la sinovitis, especialmente en pacientes con AR, justifica la exploración de alternativas terapéuticas como la radiosinovectomía.

La hemartrosis, o sangrado en las articulaciones, es una complicación significativa en pacientes hemofílicos. El Dr. Galatro y la Lic. Noemi Moretti aportan información sobre el tratamiento de la hemartrosis y la importancia de considerar la tendencia a la flexión durante el sangrado. Las múltiples hemartrosis producen un deterioro progresivo del cartílago, proceso natural de la enfermedad. Este daño provoca una sinovitis irritativa por el depósito de hierro (hemosiderina) intra y extracelular. La hipertrofia sinovial vellosa y la neovascularización contribuyen a la susceptibilidad a nuevos sangrados. Como consecuencia, se observa osteoporosis regional, agrandamiento óseo, e incluso diferencias en la longitud de los huesos, lo que refuerza la necesidad de un abordaje terapéutico eficaz como la radiosinovectomía para controlar la inflamación y evitar una mayor progresión del daño articular.

La radiosinovectomía (RSNV) se presenta como una herramienta terapéutica local, que utiliza la inyección intraarticular (i.a.) de una suspensión coloidal (no difusible) con emisores beta, para tratar la sinovitis. El objetivo principal es disminuir la inflamación sinovial en articulaciones comprometidas por hemartrosis y otras sinovitis. La elección del coloide dependerá de las características físicas del mismo y del tipo de articulación a tratar. La efectividad de la RSNV radica en su acción sobre la membrana celular, tanto por interacción directa como indirecta (mediante radicales de oxígeno que provocan peroxidación lipídica e inducción a la apoptosis), lo que conlleva a una reducción de la proliferación sinovial, seguida de fibrosis y esclerosis. La indicación principal radica en el control de la sinovitis asociada a enfermedades como la artritis reumatoide y la hemofilia.

La radiosinovectomía terapéutica está indicada en diversas afecciones articulares inflamatorias, incluyendo la artritis reumatoide, hemartrosis y sinovitis hemofílica, efusiones sinoviales persistentes, sinovitis pigmentaria villonodular y efusiones en endoprótesis. Antes del tratamiento, se registra información crucial sobre la presentación de la enfermedad, compromiso articular, movilidad, dolor, número de hemorragias, y el requerimiento diario de concentrados antihemofílicos (AHF). Se administran analgésicos y antiinflamatorios, y se obtiene el consentimiento informado del paciente. La actividad del radiofármaco (en MBq) varía según el isótopo utilizado y el tamaño de la articulación. Se utilizan isótopos como el Y-90, Ho-166, Sm-153, Re-188 y Er-169, cada uno con sus propias características y dosis recomendadas. Se recalca la importancia de usar isótopos de vida media corta, coloides con tamaño de partícula entre 10-20 nm y la necesidad de inmovilización articular post-tratamiento. Contraindicaciones relativas incluyen niños menores de 2 años e inestabilidad articular.

El procedimiento de radiosinovectomía comienza con una aspiración articular, excepto en casos de sinovitis secas. Se realiza una instilación intraarticular (i.a.) del coloide radioactivo, precedida por un lavado con 1 cc de solución salina para asegurar la limpieza del área antes de retirar la aguja. Para la obtención de imágenes con gamma cámara, se utiliza la emisión Bremsstrahlung del P-32. Para minimizar la salida o 'leakage' del coloide de la articulación, se recomienda la inmovilización de la articulación por al menos 48-72 horas posteriores al tratamiento. La elección del coloide radioactivo y su dosificación se basan en el tamaño de la partícula, que idealmente debe estar entre 10-20 nm, y la vida media del isótopo, priorizando los isótopos de vida media corta para reducir la exposición a la radiación. La estabilidad química y enzimática del radiofármaco también es crucial para asegurar la eficacia y seguridad del procedimiento. Se aconseja la documentación exhaustiva del historial del paciente, incluyendo edad, clasificación de la hemofilia (si aplica), gravedad, tratamientos previos con AHF, episodios de hemartrosis y niveles de dolor, utilizando cuestionarios estandarizados (CRF).

La actividad del radiofármaco, medida en MBq (Megabecquerel), es crucial y varia según el isótopo y el tamaño de la articulación a tratar. Para articulaciones grandes, se utilizan dosis de silicato y citrato de Y-90 (185 ± 4 MBq), macraagregados de Holmio-166 (hasta 140 MBq dependiendo del volumen articular), o Samario-153 (37-170 MBq). Para articulaciones más pequeñas, se emplean dosis menores de coloide de citrato de Erbio, ER-169 (20-40 MBq) o coloide de Disprosio-165. El coloide de Renio-188 (555-917 MBq) se usa en articulaciones grandes. La CNEA produce localmente MAA-Ho-166 y MAA-Sm-153, aunque su uso clínico está limitado por encontrarse en fase de desarrollo. Para niños, se ajustan las dosis, utilizando un tercio de la dosis para adultos en niños de 2-6 años, la mitad en niños de 6-10 años, y tres cuartas partes en niños de 10-16 años. No se recomienda repetir el tratamiento antes de los 3 meses, debido a la falta de conocimiento sobre el efecto a largo plazo en el cartílago de crecimiento y el hueso subyacente.

Antes del tratamiento de radiosinovectomía, se deben considerar varios aspectos: registrar la presentación de la enfermedad, compromiso articular, movilidad, dolor, número de hemorragias y los requerimientos diarios de concentrados antihemofílicos (AHF) antes y después del tratamiento. Además, se debe administrar analgésicos y antiinflamatorios y obtener el consentimiento informado del paciente. El procedimiento se realiza de manera ambulatoria. Aunque generalmente seguro, existen contraindicaciones relativas, como niños menores de 2 años e inestabilidad de la rodilla. Los efectos secundarios son poco frecuentes e incluyen sinovitis cristalina, necrosis tisular temporal (intra o extraarticular por reflujo) e infección articular (incidencia de 1/35.000). Se recomienda la aplicación de un lavado con solución salina tras la inyección del radiofármaco y la inmovilización de la articulación. El uso de una sola aplicación intraarticular de P-32 es suficiente para la RSN, un procedimiento que se considera seguro para el paciente y el operador, además de representar una opción económica para países en desarrollo.

El seguimiento de 90 tratamientos de radiosinovectomía utilizando P-32 mostró un aumento significativo en el rango de movilidad articular y una disminución en el volumen articular. En un estudio separado, se evaluaron 6 pacientes con análisis de sangre seriados y recuentos de orina, mostrando resultados favorables en cuanto a la biodistribución del isótopo. La inyección intraarticular de coloide de fosfato crómico P-32 en articulaciones con sinovitis hemofílica proporciona un período libre de síntomas que oscila entre 3 y 6 meses. Estos resultados positivos respaldan la eficacia del tratamiento con P-32 en el control de la inflamación y la mejora de la funcionalidad articular. El tratamiento con P-32 demostró una reducción significativa en el consumo de concentrados antihemofílicos (AHF), lo que conlleva una disminución en los costos asociados al manejo de la hemofilia.

Se recomienda el tratamiento precoz con radiosinovectomía (RSN) para proteger las estructuras articulares y preservar la movilidad articular. El procedimiento se realiza en pacientes ambulatorios, demostrando ser seguro tanto para el paciente como para el operador. Una sola aplicación intraarticular de P-32 es suficiente para obtener resultados satisfactorios, combinada con un lavado con solución salina y 72 horas de inmovilización. Se destaca que la RSN con P-32 es una alternativa económica, especialmente beneficiosa para países en desarrollo donde los recursos son limitados. El tratamiento oportuno previene la destrucción de la superficie articular y mejora significativamente la calidad de vida del paciente. Los resultados obtenidos en los estudios realizados respaldan la eficacia y seguridad de la técnica, posicionándola como una opción terapéutica válida para el tratamiento de la sinovitis en pacientes con artritis reumatoide y hemofilia.