Revascularización Extremidades Inferiores

El caso clínico describe a una paciente que consultó el 6/09/2013 por un dolor urente en la extremidad inferior derecha de tres semanas de evolución, que se intensificaba distalmente. Este dolor se acompañaba de edema, frialdad, dolor nocturno y claudicación a los 5 metros. Es importante destacar que la paciente presentaba antecedentes de claudicación intermitente desde 2003, asociada a cianosis en extremidades inferiores, y había estado bajo control cardiológico hasta 2008 por cardiopatía coronaria. Estos antecedentes son cruciales para comprender la evolución de su condición.

Se realizaron diversos estudios para determinar la causa del cuadro clínico. Un índice tobillo-brazo (índice TB) mostró un valor de 0,17 en la extremidad izquierda y ausencia de flujo en la derecha. Posteriormente, se llevó a cabo una AngioTAC de aorta abdominal, ilíacas y extremidades inferiores el 13/09/2013. Un ECG realizado el 25/09/2013 reveló un ritmo sinusal regular a 90 lpm con alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular. Finalmente, un ecocardiograma realizado el 02/10/2013 mostró cavidades cardiacas normales, válvula aórtica engrosada con buena movilidad y una estenosis leve. Estos resultados son fundamentales para establecer el diagnóstico preciso de la enfermedad vascular.

Durante su hospitalización, la paciente recibió tratamiento médico con aspirina (250 mg/día), atorvastatina (80 mg/noche) y cilostazol (100 mg cada 12 horas). Sin embargo, justo antes de la cirugía programada, la paciente experimentó una taquicardia supraventricular a 170 lpm, sin compromiso hemodinámico, que no respondió al tratamiento farmacológico. Debido al alto riesgo quirúrgico asociado a esta arritmia, se decidió suspender la intervención. Tras una nueva evaluación cardiológica el 11/10/2013, se logró la cardioversión a ritmo sinusal, y la paciente comenzó tratamiento con amiodarona oral hasta la nueva programación de la cirugía.

Finalmente, se establecieron los siguientes diagnósticos: isquemia crítica de extremidades inferiores, cardiopatía coronaria, flutter auricular e hipertensión arterial. Este caso destaca la complejidad del diagnóstico y tratamiento de la isquemia crítica de extremidades inferiores, especialmente cuando se presentan comorbilidades cardiovasculares significativas que aumentan el riesgo quirúrgico. La necesidad de un manejo multidisciplinario para optimizar los resultados y minimizar los riesgos asociados a la intervención quirúrgica queda de manifiesto.

La enfermedad arterial oclusiva (EAO) es una condición significativa, afectando aproximadamente a 10 millones de estadounidenses, con una tasa de incidencia estimada entre 500 y 1000 nuevos casos por millón de habitantes al año. La enfermedad muestra una marcada predilección por el sexo masculino, con una proporción hombre-mujer de 6:1. Un porcentaje significativo de pacientes diagnosticados con EAO (aproximadamente el 20%) experimentará una progresión de los síntomas, mientras que un pequeño pero importante grupo (1-2%) desarrollará isquemia crítica en los siguientes cinco años. La comprensión de esta prevalencia y la posibilidad de progresión a isquemia crítica resalta la importancia de la detección temprana y el manejo adecuado de la EAO.

Dentro del espectro de la EAO, la enfermedad oclusiva aorto-ilíaca (EOAI) se caracteriza por afectar la aorta distal y las arterias ilíacas. La clasificación de la EOAI se realiza según la extensión de la oclusión, diferenciándose tres tipos: Tipo 1, confinada a la aorta e ilíacas (5-10%); Tipo 2, extendiéndose por encima del ligamento inguinal (25%); y Tipo 3, por debajo del ligamento inguinal (60%). Esta clasificación es fundamental para la planificación del tratamiento, ya que la extensión de la enfermedad influye directamente en la estrategia terapéutica a seguir, considerando opciones como la angioplastia o el bypass.

La clasificación TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus) es el estándar para categorizar las lesiones de EAO basándose en su distribución anatómica. Aunque el documento no profundiza en los detalles de esta clasificación, su mención destaca su importancia en la práctica clínica para la toma de decisiones terapéuticas. La isquemia crítica, una complicación grave de la EAO, se manifiesta con dolor en reposo, incluso sin actividad física, y pérdida de tejido, que puede presentarse como ulceración o gangrena. Estos síntomas graves requieren un abordaje terapéutico urgente para evitar la pérdida de la extremidad.

La revascularización, ya sea mediante bypass o angioplastia, está indicada en pacientes con enfermedad arterial oclusiva (EAO) que presentan dolor en reposo, claudicación severa o isquemia crítica. La decisión entre bypass y angioplastia depende de la extensión de la enfermedad y las características del paciente. El objetivo principal de la revascularización es mejorar el flujo sanguíneo distal y prevenir la progresión de la isquemia, mejorando la calidad de vida del paciente y evitando la amputación de la extremidad afectada. La selección del procedimiento adecuado es crucial para optimizar los resultados terapéuticos.

El estudio BASIL comparó la eficacia del bypass versus la angioplastia en 450 pacientes con isquemia grave de extremidades. Si bien 217 pacientes fueron sometidos a angioplastia y 196 a bypass, el estudio no encontró diferencias significativas en la supervivencia libre de amputación a un año (54% vs. 52%) ni al final del seguimiento (38% vs. 37%). Sin embargo, el bypass se asoció con una mayor morbilidad (57% vs. 41%). La supervivencia general también fue similar en ambos grupos (47% vs. 41%), tras un seguimiento medio de 3,7 años. Estos resultados sugieren que, en términos de supervivencia libre de amputación, ambos procedimientos son comparables, pero el bypass conlleva un mayor riesgo de complicaciones.

Las recomendaciones de la ACC/AHA para el manejo de la EAO sugieren la angioplastia con balón como una opción razonable en pacientes con una esperanza de vida estimada de dos años o menos, o en aquellos que no cuentan con una vena autóloga disponible como injerto. Por otro lado, recomiendan la cirugía de bypass como tratamiento inicial para pacientes con una esperanza de vida superior a dos años y vena autóloga disponible. Esta recomendación se basa en una revisión de 19 ensayos clínicos, incluyendo cuatro que compararon cirugía de derivación con angioplastia, y otros que incluyeron endarterectomía y trombolisis. Estos estudios mostraron que, en general, la cirugía de derivación presenta una mejor permeabilidad inicial, aunque a largo plazo las diferencias no son tan significativas, dependiendo del tipo de bypass y el material del injerto utilizado.

Una revisión de la base de datos Cochrane, que incluyó ensayos controlados aleatorios, comparó la cirugía de derivación con otros tratamientos. Los resultados mostraron que la mortalidad y las tasas de amputación no difirieron significativamente entre la derivación y la angioplastia. La permeabilidad primaria fue superior en el grupo de cirugía de derivación a los 12 meses, pero no a los cuatro años. En comparación con la trombolisis, las tasas de amputación fueron significativamente menores con la derivación, mientras que las tasas de mortalidad fueron similares. Frente a la endarterectomía, la restauración del flujo sanguíneo fue mayor con el bypass, sin diferencias significativas en mortalidad o amputación. Estos hallazgos resaltan la importancia de considerar cuidadosamente las diferentes opciones de tratamiento en función de las características individuales del paciente y la extensión de la enfermedad.

El bypass aortobifemoral es el método de elección para la enfermedad oclusiva aortoilíaca sintomática en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Presenta tasas de mortalidad perioperatoria inferiores al 5%. Su principal indicación es la enfermedad aortoilíaca extensa y difusa que afecta ambos ejes ilíacos. Los materiales utilizados para el injerto pueden ser arterias o venas (principalmente la safena interna), siendo la vena la más utilizada en la práctica clínica. Este procedimiento ofrece excelentes resultados a largo plazo, con una permeabilidad del 85 al 90% a los 5 años y una baja tasa de complicaciones relacionadas con el injerto. La elección de este procedimiento se basa en su eficacia probada y su perfil de riesgo favorable en pacientes adecuados.

El bypass femoropoplíteo se indica cuando la arteriografía muestra oclusión de la arteria femoral superficial o la poplítea proximal, pero con continuidad de la arteria poplítea hacia sus ramas terminales. Se clasifica en bypass por encima o por debajo de la rodilla. Para los bypass por encima de la rodilla, se recomienda utilizar vena autóloga (safena interna) siempre que sea posible, obteniendo una permeabilidad del 69% a los cuatro años. Para bypass por debajo de la rodilla, la permeabilidad con vena safena o prótesis es de aproximadamente un 75% a cuatro años. La elección del injerto (vena autóloga o prótesis) y la ubicación del bypass influyen significativamente en la tasa de permeabilidad a largo plazo.

El bypass femorotibial se realiza únicamente cuando el bypass femoropoplíteo no es viable. Su uso se reserva para situaciones en las que se busca recuperar la extremidad, demostrando tasas de permeabilidad superiores con injertos de vena safena (82% a los cuatro años) en comparación con prótesis (48%). Otras técnicas de revascularización mencionadas incluyen el bypass axilofemoral, indicado para pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfermedad en ambos ejes ilíacos (nivel de evidencia B), mostrando una permeabilidad del 70% a los 5 años; el bypass femorofemoral, para enfermedad oclusiva ilíaca unilateral; y el bypass axilopoplíteo, como último recurso para evitar amputaciones, empleado cuando las otras opciones no son viables.

La enfermedad arterial oclusiva (EAO) se presenta con una alta frecuencia, siendo una patología de vital importancia por sus posibles consecuencias. Un aspecto crucial es que muchos de los factores de riesgo asociados a la EAO son modificables. Esto implica que a través de intervenciones preventivas, como un control adecuado de la dieta, ejercicio regular, y abandono del tabaquismo, se puede disminuir significativamente el riesgo de desarrollar o progresar en esta enfermedad. Un manejo proactivo de los factores de riesgo es esencial para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Existe una sólida evidencia que respalda la revascularización como el mejor tratamiento para pacientes con enfermedad arterial oclusiva. Los procedimientos de revascularización, ya sean quirúrgicos (bypass) o endovasculares (angioplastia), tienen como objetivo restaurar el flujo sanguíneo adecuado a las extremidades afectadas. La elección del método más apropiado depende de factores individuales del paciente, la extensión de la enfermedad y la evaluación del riesgo quirúrgico. La evidencia científica demuestra la eficacia de estas técnicas para mejorar significativamente la calidad de vida y evitar la pérdida de la extremidad en pacientes con isquemia crítica.