Pie diabético: Guía completa

El pie, con sus 26 huesos, 33 articulaciones y cerca de 100 músculos, tendones y ligamentos, está sujeto a estrés durante la marcha y el ejercicio. Esta presión puede causar hiperqueratosis (callosidades) que, incluso en personas sin diabetes, pueden fragmentarse y ulcerarse. La diabetes mellitus exacerba este proceso, contribuyendo a la formación de úlceras y lesiones. El pie diabético se presenta como una complicación grave de la diabetes mellitus, representando un desafío para los servicios de salud. Su prevención y detección temprana de factores de riesgo son cruciales para disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas. La OMS estima que más de 180 millones de personas padecen diabetes a nivel mundial, una cifra que podría duplicarse para 2030. En España, datos del Ministerio de Sanidad de 2011-2012 muestran una alta prevalencia de diabetes mellitus, especialmente en personas mayores de 65 años. Una diabetes mal controlada aumenta el riesgo de complicaciones, incluyendo ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte prematura. Estudios poblacionales indican una prevalencia de úlceras en el pie diabético de entre 2% y 10%, siendo el 45-60% de origen neuropático y el resto neuropático e isquémico. La diabetes no solo reduce la esperanza de vida, sino que afecta significativamente la calidad de vida del paciente y su familia, representando una carga económica importante para el individuo y la sociedad. Un programa nacional de atención integral al diabético busca abordar esta problemática.

La etiología del pie diabético se centra en tres causas principales: neuropatía, arteriopatía e infección. Estas tres causas, en combinación, pueden conducir a la amputación. La pérdida de sensibilidad en el pie debido a la neuropática, aumenta el riesgo de traumatismos indoloros (mecánicos, químicos o térmicos). Las lesiones causadas por el aseo personal (cortes de uñas, eliminación de callos) son comunes y pueden penetrar profundamente en los tejidos, favoreciendo infecciones. La presión continuada en áreas específicas del pie (punta de los dedos, cabeza de los metatarsianos, talones) causa hiperqueratosis, un factor de riesgo para la formación de úlceras. La hiperglucemia prolongada lleva a defectos en la conducción nerviosa, desmielinización e hipertrofia de las células de Schwann, disminuyendo la velocidad de conducción y alterando la sensibilidad. Los factores de riesgo para úlceras y amputaciones están estrechamente ligados al pie diabético, y su manejo es fundamental para prevenir complicaciones.

La fisiopatología del pie diabético implica una compleja interacción de factores neuropáticos, vasculares e infecciosos. La neuropatía, ya sea periférica o autonómica, disminuye la sensibilidad del pie, aumentando la susceptibilidad a lesiones. La neuropatía autonómica puede causar anhidrosis (falta de transpiración), lo que resulta en piel seca, fisurada y propensa a infecciones. La arteriopatía, que afecta tanto vasos pequeños como grandes, reduce el flujo sanguíneo a los pies. Los depósitos de lípidos en los vasos sanguíneos debajo de la rodilla provocan oclusiones arteriales y necrosis. Incluso con pulsos pedios y tibiales presentes, los dedos pueden mostrar signos de insuficiencia vascular. La infección es una complicación frecuente, ya que el pie diabético tiene una pobre perfusión sanguínea y piel atrófica e insensible. Microorganismos como Staphylococcus y Streptococcus, así como anaerobios, están involucrados. La formación de microtrombos empeora la isquemia y la necrosis. La infección en el pie diabético puede progresar rápidamente a gangrena y amputación. La artropatía, causada por la glicosilación no enzimática del tejido conectivo, reduce la movilidad articular y aumenta la presión en el pie, favoreciendo la formación de úlceras. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de úlceras o amputaciones previas, la edad avanzada, y el alcoholismo.

Este capítulo aborda la necesidad de estandarizar la clasificación de las lesiones ulcerosas en el pie diabético para facilitar la comunicación y el intercambio de información entre profesionales de la salud. Se menciona la existencia de diferentes sistemas de clasificación, pero la falta de un sistema definitivo ha llevado a la creación de diversas escalas para evaluar este tipo de heridas crónicas. La complejidad de las lesiones del pie diabético, debido a la interacción de diferentes factores en su formación y evolución, y el hecho de que el desarrollo de úlceras no es un proceso estático, dificultan la creación de un sistema de clasificación completo. A pesar de las limitaciones, el uso de una nomenclatura común para describir las lesiones es fundamental para garantizar una correcta evaluación y tratamiento.

Se presentan tres de las escalas de clasificación más conocidas para valorar las úlceras en el pie diabético: la Escala de la Universidad de Texas, la Escala de Meggit-Wagner y la Escala de Brodsky. La utilización de estas escalas permite a los profesionales sanitarios orientar el tratamiento adecuado para cada lesión y predecir su pronóstico. Si bien se han propuesto diferentes sistemas de clasificación a lo largo de los años, ninguno se ha impuesto como definitivo. La selección de la escala adecuada dependerá de las necesidades específicas de cada caso y del contexto clínico, siempre priorizando la uniformidad para asegurar la efectividad del tratamiento y la comunicación entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente con pie diabético.

La exploración del pie diabético, realizada idealmente anualmente por enfermería de atención primaria, es fundamental para la detección temprana de alteraciones, ya que más de la mitad de los pacientes pueden ser asintomáticos. Esta exploración debe ser minuciosa e incluir una anamnesis completa, inspección/palpación visual, exploración neuropática (utilizando monofilamento y diapasón para evaluar la sensibilidad) y exploración vascular (palpación de pulsos y, si es necesario, pruebas complementarias como la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) con Doppler). Es importante explicar claramente al paciente cada prueba que se va a realizar, preferiblemente con una demostración previa en otra zona del cuerpo. La exploración debe realizarse en un ambiente relajado y tranquilo. La palpación de pulsos (tibial posterior y pedio), la inspección del color y temperatura de la piel, y la búsqueda de signos de isquemia o gangrena son cruciales para evaluar el estado vascular. La evaluación de la sensibilidad es clave. Se utilizan herramientas como el monofilamento de 10g para identificar la pérdida de sensibilidad táctil, y el diapasón para valorar la sensibilidad vibratoria. Los puntos de presión a evaluar con el monofilamento incluyen las cabezas metatarsianas, los dedos, y el talón. La prueba del diapasón debe repetirse tres veces en cada pie. La medición del ITB proporciona información cuantitativa sobre la perfusión arterial. Esta técnica no invasiva, de fácil realización y bajo costo, utiliza un Doppler y un manguito de presión arterial.

La educación sanitaria es fundamental para la prevención y el manejo del pie diabético. Los pacientes con educación diabetológica inadecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones. El equipo de enfermería juega un papel clave en la educación del paciente sobre el cuidado adecuado de sus pies. La educación debe incluir instrucciones claras sobre la higiene de los pies, el tipo de calzado adecuado, la importancia de inspeccionar diariamente los pies en busca de lesiones, y la forma correcta de cortar las uñas (onicotomía). Se recomienda el uso de un alicate adecuado y cortar las uñas rectas, sin dañar los bordes laterales. En caso de complicaciones o cambios en el grosor o color de las uñas, el paciente debe acudir a un podólogo. La unificación de criterios para describir las lesiones ulcerosas es esencial para una comunicación efectiva entre los profesionales. Aunque no existe una clasificación definitiva de las lesiones del pie diabético, el desarrollo de diferentes escalas de clasificación ha mejorado la atención a estos pacientes. La prevención es el mejor tratamiento para reducir los altos costos y la prevalencia de lesiones y amputaciones. Una buena formación del personal de enfermería es indispensable para la atención holística de pacientes con diabetes, desde la atención primaria, mediante protocolos específicos.