Vivistim: Rehabilitación post-ictus

El documento presenta el Sistema Vivistim®, un dispositivo implantable desarrollado por Micro Transponder Inc., diseñado para la rehabilitación de la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular (ACV). Se enfoca en la estimulación del nervio vago (VNS) como método terapéutico para mejorar la función motora. Se menciona que la debilidad en las extremidades superiores es un problema común tras un ACV, afectando aproximadamente al 85% de los supervivientes, y que un 60% de los que presentan baja funcionalidad a la semana del ACV no la recuperan en los seis meses siguientes. El documento destaca la alta prevalencia de ACV como un importante problema de salud pública, siendo la tercera causa de muerte en el mundo occidental y la primera causa de invalidez permanente en adultos. La investigación en torno al Sistema Vivistim® se encuentra en fase III, con ensayos clínicos limitados a centros especializados. Se subraya la necesidad de evaluaciones rigurosas a través de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) para evaluar la eficacia de los dispositivos médicos, en contraste con la evidencia basada en registros de casos o estudios con pocos pacientes que prevalecen en este campo. Previo al desarrollo del Vivistim, se realizaron estudios en animales que demostraron el potencial de la VNS en aumentar la neuroplasticidad cerebral y mejorar la función de las extremidades. Estos estudios preliminares apoyaron la realización de la primera evaluación en humanos usando el Sistema Vivistim® en conjunto con rehabilitación, comparándolo con la rehabilitación sola.

La implantación quirúrgica del Sistema Vivistim® se realiza habitualmente bajo anestesia general por cirujanos otorrinolaringólogos, neurocirujanos o cirujanos vasculares. Previamente a la cirugía, se requiere una evaluación preoperatoria que incluye una revisión anestésica y laringoscopia con fibra óptica. El dispositivo se implanta en la carótida, estimulando el nervio vago mediante un software diseñado para activar la función motora a través de impulsos eléctricos. La terapia implica sesiones de rehabilitación en unidades especializadas y en el domicilio del paciente, realizadas por fisioterapeutas colegiados y especializados en ACV. Estas sesiones, que duran 2 horas, 3 veces por semana durante 6 semanas, consisten en ejercicios de estiramiento y movimientos motores guiados, combinados con la estimulación del nervio vago. El alta hospitalaria suele producirse a las 24 horas de la intervención. La implantación del dispositivo requiere recursos humanos y materiales, incluyendo quirófano y anestesia general, aspectos a considerar para su implementación. El procedimiento incluye la colocación de electrodos en la vaina de la carótida izquierda, conectados a un generador de pulsos ubicado en un bolsillo subcutáneo en la región pectoral izquierda. La terapia de rehabilitación se centra en la realización de 300-400 movimientos en cada sesión. Este procedimiento contrasta con las terapias previas, que consistían únicamente en ejercicios específicos de rehabilitación, con resultados modestos según un metaanálisis.

El único ECA publicado (Dawson et al., 2016) sobre el Sistema Vivistim®, si bien preliminar, evaluó la seguridad y viabilidad de la estimulación del nervio vago combinada con la rehabilitación. Este estudio, con un pequeño tamaño muestral (21 pacientes), mostró diferencias estadísticamente significativas en la escala FMA-UE (escala para evaluar la discapacidad sensomotora tras un ACV) solo cuando el análisis se realizó por protocolo, no por intención de tratar. En este análisis, se observó un cambio medio de +9.6 puntos en el grupo con VNS y rehabilitación, contra +3 puntos en el grupo con rehabilitación sola (diferencia de 6.5 puntos). Se reportaron pocos eventos adversos graves, siendo el único moderadamente grave una parálisis de la cuerda vocal izquierda y disfagia, con recuperación completa a las 3 semanas. Cinco pacientes presentaron efectos adversos menores, como náuseas o alteración del gusto. La falta de información sobre el coste del dispositivo, que no está disponible comercialmente (al menos hasta 2017 según la FDA), y la naturaleza preliminar del ECA, limitan la comprensión completa de la eficacia clínica del Sistema Vivistim®. A pesar de los resultados alentadores, se resalta la necesidad de concluir y publicar los resultados de un ECA más amplio, con 120 pacientes, para confirmar la eficacia y seguridad a mayor escala.

El alto coste socio-sanitario de las enfermedades cerebrovasculares en España, y su previsible aumento debido al envejecimiento de la población, se enfatiza en el documento. Se estima que en 2002, el coste de hospitalización por ACV era de 3047€, y el coste asistencial total a lo largo de la vida de un paciente se calculaba en 43129€. A nivel internacional, los costes directos del infarto cerebral representan el 3% del gasto sanitario nacional. La potencial incorporación del Sistema Vivistim® a la práctica clínica requiere considerar su impacto económico, incluyendo el coste del dispositivo y los recursos necesarios para su implementación (personal, materiales, etc.). Se mencionan estudios en ClinicalTrials.gov, incluyendo dos ECAs: uno concluido que proporciona información sobre la idoneidad de las medidas del estudio y cálculos del tamaño muestral para estudios piloto mayores, y otro en fase de reclutamiento con 120 pacientes en 15 regiones de EE. UU. y el Reino Unido, con resultados esperados para 2021. Todos estos estudios han sido financiados por Micro Transponder Inc., lo que destaca el compromiso de la compañía en la investigación y el desarrollo de esta tecnología para la rehabilitación del ACV.

El Sistema Vivistim®, desarrollado por Micro Transponder Inc., es un dispositivo implantable que utiliza la estimulación del nervio vago (VNS) para la rehabilitación de la extremidad superior tras un accidente cerebrovascular (ACV). Funciona mediante la emisión de impulsos eléctricos a través del nervio vago, activando neuronas en el cerebro anterior y el locus coeruleus. Esta activación induce la liberación de acetilcolina y noradrenalina, neurotransmisores involucrados en la reorganización de conexiones corticales y el fortalecimiento de la neuroplasticidad cerebral motora. Aunque los mecanismos exactos no están completamente estudiados, se cree que la estimulación de neuronas en el locus coeruleus y el núcleo basal, a través de la activación del tracto del núcleo solitario, es clave en este proceso. El sistema está diseñado para ser utilizado en conjunto con un programa de rehabilitación física, que comprende sesiones guiadas por un fisioterapeuta. Se espera que esta combinación mejore la recuperación funcional en comparación con la rehabilitación sola. El dispositivo se implanta quirúrgicamente y requiere una evaluación preoperatoria, incluyendo una revisión para anestesia y una laringoscopia con fibra óptica. El implante del dispositivo implica la colocación de electrodos para estimular el nervio vago izquierdo en la vaina de la carótida izquierda, y su conexión a un generador de pulsos, ubicado en un bolsillo subcutáneo en la región pectoral izquierda.

La implantación quirúrgica del Sistema Vivistim® se realiza generalmente bajo anestesia general por neurocirujanos, otorrinolaringólogos o cirujanos vasculares en un hospital terciario. El procedimiento incluye la colocación de electrodos para estimular el nervio vago izquierdo, conectados a un generador de pulsos. Los pacientes suelen ser ingresados la mañana de la cirugía y reciben el alta a las 24 horas. Las sesiones de rehabilitación posteriores, realizadas por fisioterapeutas especializados en ACV, duran 2 horas, tres veces por semana durante seis semanas. Cada sesión comienza con 10-15 minutos de estiramientos sin estimulación del nervio vago, seguidos de ejercicios motores específicos que incluyen entre 300 y 400 movimientos. Estas sesiones se realizan tanto en unidades de rehabilitación como en el domicilio del paciente. El uso del Sistema Vivistim® se complementa con terapia autodirigida en el domicilio, utilizando un imán para estimular el nervio vago durante un tiempo especificado, incluso en el grupo control. En el grupo control, la estimulación con el imán, aunque sin activar la VNS, se realiza para mantener una rutina similar. Se incluye un periodo de refuerzo con rehabilitación clínica y estimulación del nervio vago un mes antes de las evaluaciones a los 6 y 12 meses.

Antes del desarrollo del Sistema Vivistim®, el tratamiento estándar para la debilidad motora del brazo tras un ACV consistía únicamente en ejercicios de rehabilitación. Un metaanálisis indicó que este enfoque producía resultados modestos. El Sistema Vivistim®, en cambio, introduce la estimulación del nervio vago como un método adicional para potenciar la rehabilitación. Estudios previos sobre la estimulación del nervio vago en otras patologías neurológicas, como la epilepsia y el tinnitus, sugerían su capacidad para restaurar la plasticidad neuronal. Esta evidencia llevó a la hipótesis de que la estimulación del nervio vago, combinada con la rehabilitación, podría mejorar la neuroplasticidad cerebral y los resultados en pacientes con ACV. El Sistema Vivistim® se diferencia de las tecnologías previas al estimular el nervio vago mediante impulsos eléctricos, activando neuronas que liberan acetilcolina y noradrenalina, neurotransmisores que se consideran importantes para la recuperación neurológica. La información actual sobre el costo del dispositivo aún no está disponible, ya que su uso está limitado a la investigación, aunque se estima que su precio podría ser elevado, similar al de los estimuladores vagales para epilepsia.

El único ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado hasta la fecha, con 21 pacientes, no fue diseñado para evaluar la eficacia clínica del Sistema Vivistim®, por lo que sus datos se consideran preliminares. Sin embargo, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la escala FMA-UE (Functional Motor Assessment Upper Extremity) solo cuando el análisis se realizó por protocolo, no por intención de tratar. En este análisis, el grupo que recibió estimulación del nervio vago (VNS) junto con rehabilitación mostró un cambio medio de +9.6 puntos en la escala FMA-UE, mientras que el grupo con solo rehabilitación tuvo un cambio de +3 puntos, una diferencia de 6.5 puntos entre grupos. Estos resultados sugieren una posible mejora en la función motora con la combinación de VNS y rehabilitación, pero la naturaleza preliminar del estudio y su pequeño tamaño muestral requieren más investigación para confirmar esta eficacia. Se destaca la necesidad de finalizar y publicar los resultados de un ECA en curso con un tamaño muestral significativamente mayor (120 pacientes) para obtener conclusiones más robustas sobre la eficacia del dispositivo.

El ECA publicado reportó pocos eventos adversos (EA) graves. Se registró un evento moderadamente grave: un paciente experimentó parálisis en la cuerda vocal izquierda y disfagia tras la implantación, pero se recuperó completamente a las 3 semanas. Cinco pacientes presentaron EA menores, como náuseas o alteración del sentido del gusto, todos ellos ocurridos en la tarde de la intervención. Ninguno de los EA estuvo relacionado con la terapia de rehabilitación en sí. Estos hallazgos sugieren una buena seguridad del procedimiento de implantación y del uso del dispositivo, aunque se reconoce la necesidad de estudios más amplios para confirmar esta seguridad a largo plazo y en una población mayor. La ausencia de eventos adversos relacionados con la rehabilitación sugiere la compatibilidad y seguridad de la combinación de VNS y rehabilitación. Los resultados de seguridad presentados se consideran preliminares y es fundamental la realización de estudios con una mayor cantidad de pacientes para obtener una evaluación más completa del perfil de seguridad del Sistema Vivistim®.

En el documento no se especifica el costo del dispositivo Vivistim®, ya que en 2017 su uso estaba limitado a la investigación experimental bajo la regulación de la FDA (Food and Drug Administration). Se estima, sin embargo, que su precio podría ser elevado, similar al de los estimuladores vagales utilizados en el tratamiento de la epilepsia. Esta información sobre el costo es crucial para determinar la viabilidad económica a gran escala de la tecnología. La compañía Micro Transponder Inc. ha invertido $5,500,000 en la comercialización de la terapia después de un ACV y en la finalización de estudios adicionales. Esta inversión refleja la importancia que la compañía le otorga al dispositivo y a su potencial futuro en el mercado de la rehabilitación neurológica. La falta de datos sobre el costo en el momento de la publicación del documento resalta la necesidad de información adicional para una completa evaluación del impacto económico del Sistema Vivistim® una vez que esté disponible comercialmente.

El documento destaca el significativo impacto económico de las enfermedades cerebrovasculares, especialmente el accidente cerebrovascular (ACV), en España y a nivel internacional. En España, en 2011, se registraron 116.017 casos de ACV, lo que representa una incidencia de 252 episodios por cada 100.000 habitantes. En 2002, el coste de hospitalización por cada ACV se estimó en 3047€, y el coste asistencial total a lo largo de la vida de un paciente se calculaba en 43.129€. A nivel internacional, el coste directo del infarto cerebral supone aproximadamente el 3% del gasto sanitario nacional, una cifra similar en países del entorno. El envejecimiento de la población indica un incremento futuro en estos costes. Además de los costes directos, existen costes indirectos derivados de la pérdida de productividad laboral y de los cuidados necesarios para los pacientes con secuelas de ACV. El documento también menciona otras complicaciones asociadas al ACV que incrementan la carga económica, incluyendo epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales, úlceras de decúbito, complicaciones cardíacas e infecciones post-infarto. Se destaca la necesidad de abordar el impacto económico y social de esta enfermedad.

Si el Sistema Vivistim® demuestra eficacia y seguridad en estudios futuros, su incorporación a la práctica clínica tendrá importantes implicaciones económicas. Será necesario evaluar el coste del propio dispositivo, que actualmente no se conoce, pero se estima que podría ser elevado, similar al de los estimuladores vagales utilizados en otras patologías. Además, debe considerarse el coste de los recursos humanos y materiales necesarios para su implementación, incluyendo el personal cualificado para la implantación y la rehabilitación, el equipamiento quirúrgico y las infraestructuras necesarias. La evaluación de la relación coste-efectividad del Sistema Vivistim®, comparándolo con los tratamientos actuales, será esencial para determinar si su uso generalizado es viable desde una perspectiva económica. Micro Transponder Inc. ha invertido $5,500,000 en la comercialización de la terapia y en la finalización de estudios adicionales, lo que refleja la expectativa de un retorno de la inversión en el caso de que el sistema se consolide como una opción terapéutica eficaz y rentable. Un análisis exhaustivo de los costes, tanto directos como indirectos, será crucial para determinar la sostenibilidad y el impacto presupuestario de su adopción en los sistemas de salud.

El documento destaca la existencia de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en curso o recientemente concluidos, ambos registrados en ClinicalTrials.gov y financiados por Micro Transponder Inc. Uno de estos estudios, ya cerrado, evaluó la seguridad y viabilidad del Sistema Vivistim®, proporcionando datos clínicos para el cálculo del tamaño de muestra en estudios futuros. El otro ECA, en fase de reclutamiento en el momento de la redacción del documento, está previsto que proporcione datos en 2021. Este último ECA, de carácter multicéntrico, incluye 120 pacientes de 15 regiones de EE. UU. y el Reino Unido, lo que representa un aumento significativo en el tamaño de la muestra en comparación con el primer ECA publicado. El objetivo principal de estos estudios es evaluar la seguridad y viabilidad de la estimulación del nervio vago combinada con rehabilitación, en comparación con la rehabilitación sola, para mejorar la función de las extremidades superiores tras un accidente cerebrovascular. Los resultados de estos ECAs de mayor envergadura serán cruciales para confirmar o refutar los resultados preliminares del primer ECA, y para obtener información robusta sobre la eficacia y seguridad del Sistema Vivistim® en una población mayor.

Los resultados del primer ECA, aunque preliminares, mostraron que la estimulación del nervio vago combinada con rehabilitación es viable y segura en adultos con debilidad en las extremidades superiores tras un accidente cerebrovascular isquémico, al menos seis meses después del evento. Los autores del estudio concluyen que la técnica es segura para la realización de estudios posteriores. Sin embargo, se enfatiza la necesidad de completar los ECAs en curso para obtener datos más concluyentes sobre la eficacia del Sistema Vivistim®. La información proporcionada en este documento es de carácter preliminar, y las conclusiones definitivas dependerán de los resultados de estos estudios de mayor envergadura. Se recomienda esperar la publicación de los datos de los ECAs con un mayor tamaño muestral antes de extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia y la eficiencia del Sistema Vivistim® en la rehabilitación de pacientes con discapacidad de la extremidad superior tras un accidente cerebrovascular. La inversión de Micro Transponder Inc. en estos estudios subraya el compromiso de la compañía en la obtención de evidencia sólida para respaldar la efectividad de su tecnología.