Predicción Amputación Pie Diabético

El estudio principal se centra en predecir el tiempo que transcurre hasta una amputación quirúrgica en pacientes con pie diabético. Se utilizaron datos retrospectivos de 55 historias clínicas del Hospital Militar de Maracaibo, abarcando el período entre enero de 1997 y diciembre de 2002. La metodología empleada fue la regresión lineal múltiple, un análisis estadístico que permite evaluar la relación entre múltiples variables independientes y una variable dependiente. Se recopilaron datos demográficos (edad, género), clínicos (hemoglobina glicosilada, glicemia al ingreso, presencia de neuropatía periférica, antecedentes familiares) y se buscaron correlaciones con el tiempo hasta la amputación. La muestra comprendió 34 pacientes masculinos y 21 femeninos, con una edad media de 61.8 ± 9.19 años. Se observa un tiempo promedio de 29.9 ± 3.7 años de evolución de la enfermedad hasta la amputación quirúrgica. El estudio destaca la necesidad de predecir el tiempo de amputación para una mejor gestión del paciente y la prevención de complicaciones.

El análisis de regresión lineal múltiple reveló que varias variables mostraron una significancia estadística (p < 0.05) en la predicción del tiempo hasta la amputación. Específicamente, la hemoglobina glicosilada, los antecedentes familiares, la neuropatía periférica, el género y la glicemia al ingreso demostraron una fuerte asociación con la variable dependiente. Esto significa que estos factores influyen en la probabilidad y el tiempo hasta la amputación. En cambio, otras variables como la deformidad del pie, la edad del paciente, la enfermedad vascular y el índice de masa corporal no mostraron una relación estadísticamente significativa con el tiempo hasta la amputación. El R cuadrado corregido del modelo fue de 0.403, lo que indica que las variables incluidas en el análisis explican aproximadamente el 40% de la variabilidad en el tiempo hasta la amputación quirúrgica. La restante variabilidad puede atribuirse a otros factores no considerados en este estudio.

Los resultados del estudio se compararon con hallazgos de investigaciones previas, como el trabajo de Watts y colaboradores (2001). Este estudio previo encontró una correlación significativa entre los niveles de hemoglobina glicosilada y el riesgo de amputación, corroborando los hallazgos del presente estudio. Sin embargo, a diferencia de Watts et al., este estudio encontró una asociación significativa con los antecedentes familiares, una variable no considerada en la investigación anterior. Otros estudios mencionados en el documento (Oyibo, Mayfield, etc.) utilizaron diferentes sistemas de clasificación de pie diabético, destacando la necesidad de estandarizar la metodología para una mejor comparación entre estudios. La glicemia al ingreso, aunque variable en poco tiempo, se identificó como un factor predictor de amputación en este estudio, a pesar de no estar presente en otros estudios revisados. Estos datos resaltan la complejidad del pie diabético y la influencia de varios factores en su pronóstico.

Los resultados sugieren que la hemoglobina glicosilada, el género, los antecedentes familiares, la neuropatía periférica y la glicemia al ingreso son factores importantes a considerar en la evaluación del riesgo de amputación en pacientes con pie diabético. No solo la condición clínica del pie, la afectación vascular y el grado de neuropatía periférica determinan la necesidad de una amputación, sino que estos otros factores contribuyen significativamente a la probabilidad y el tiempo hasta la intervención quirúrgica. La investigación recomienda la realización de estudios prospectivos con una muestra de mayor tamaño para validar los resultados y obtener una mayor precisión en la predicción del tiempo hasta la amputación. Además, sugiere la necesidad de un seguimiento minucioso de los factores de riesgo identificados para prevenir y gestionar de forma efectiva las complicaciones asociadas con el pie diabético. Se debe prestar especial atención a los factores no contemplados en este estudio que puedan influir en el riesgo de amputación, como las infecciones o la isquemia.

El estudio identifica varios factores de riesgo asociados a la amputación en pacientes con pie diabético. A través del análisis de regresión lineal múltiple, se determinó que la hemoglobina glicosilada, los antecedentes familiares de diabetes, la neuropatía periférica, el género (masculino) y la glicemia al ingreso son estadísticamente significativos (p<0.05) como predictores de amputación. Este hallazgo indica que la presencia y el nivel de estos factores incrementan la probabilidad de que un paciente con pie diabético requiera una amputación. Es importante destacar que la inclusión de antecedentes familiares como factor de riesgo es una aportación relevante de este estudio, ya que no ha sido tan ampliamente investigado en estudios previos. Mientras que factores como la deformidad del pie, la edad, la enfermedad vascular y el índice de masa corporal no mostraron una relación estadísticamente significativa con la amputación, estos factores podrían todavía jugar un rol en la progresión de la enfermedad y merecen considerarse en futuros estudios con muestras mayores.

La investigación aborda la importancia de la clasificación del pie diabético para la predicción de la amputación. Se mencionan diferentes sistemas de clasificación, incluyendo la escala de Wagner y el sistema de la Universidad de Texas. El estudio resalta la utilidad del sistema de la Universidad de Texas por su mayor capacidad predictiva de ulceración y amputaciones en comparación con otros sistemas. Se menciona que otros estudios (como el de Oyibo) también utilizaron el sistema de la Universidad de Texas, mientras que otros (Mayfield) utilizaron sistemas diferentes para evaluar la neuropatía periférica. Esta variabilidad en los métodos de clasificación resalta la necesidad de estandarizar los criterios para facilitar la comparación entre estudios y mejorar la predicción del riesgo de amputación. La escala de Wagner, aunque útil para evaluar la ulceración, no considera las alteraciones neurológicas y vasculares, limitando su capacidad predictiva global respecto a la amputación.

La investigación subraya la necesidad de intervenciones preventivas para reducir la incidencia de amputaciones en pacientes con pie diabético. Se indica que un buen programa de control de la diabetes es fundamental para evitar complicaciones costosas como la amputación, citando que en Estados Unidos el costo directo de una amputación mayor puede llegar a los 25,000 dólares. Se destacan la educación del paciente, el diagnóstico temprano de diabetes (independientemente del tipo), y una mayor frecuencia en los exámenes de los pies como medidas cruciales para la prevención. Además, se enfatiza la importancia del control metabólico, ya que un mal control puede llevar a alteraciones neurológicas y vasculares que incrementan el riesgo de amputación. La necesidad de intervenciones tempranas y de un manejo integral de la diabetes es esencial para prevenir la progresión hacia la amputación, minimizando el impacto físico, emocional y económico en el paciente. La alta tasa de amputaciones en pacientes diabéticos y la baja prevalencia de uso de prótesis también resaltan la urgencia de una mejor prevención.

La neuropatía diabética, definida por la ALAD (2000) como la complicación más frecuente y precoz de la diabetes, aunque a menudo diagnosticada tardíamente, es un factor clave en el desarrollo del pie diabético. Se describe como una pérdida de la sensibilidad protectora, causada por la neuropatía sensitiva, que impide al paciente percibir áreas de estrés mecánico aumentado, llevando a la rotura de la piel y ulceración (Viadé, 1998). Las manifestaciones incluyen pérdida de sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria, además de dolor (quemazón, pinchazos, calambres) o parestesias. La neuropatía afecta el sistema autonómico, resultando en piel gruesa, seca y escamosa, deformidades ungueales y una mayor susceptibilidad a la formación de callos y ulceraciones (Orthopaedic Knowledge Update, 2001). La neuropatía puede manifestarse como un miembro doloroso, incluso sin úlcera, con severos trastornos de la sensibilidad que pueden generar dolor intenso. La neuropatía diabética, ya sea aguda o crónica, puede ser indolora en sus inicios, pero eventualmente lleva a úlceras, deformidades y amputaciones no traumáticas. La forma crónica dolorosa se caracteriza por disestesias nocturnas, mientras que la forma indolora puede causar lesiones inadvertidas.

Las alteraciones vasculares en pacientes diabéticos, según Cotran, Kumar y Robbins (1995), se deben a la hiperlipidemia, alteraciones en las lipoproteínas, glicosilación no enzimática de las LDL, y mayor agregación plaquetaria. Estas alteraciones conducen a aterosclerosis, con manifestaciones clínicas en diabéticos con 10 o más años de evolución. Las manifestaciones clínicas de un pie con compromiso vascular incluyen claudicación intermitente o dolor en reposo que aumenta con el ejercicio, frialdad de la piel, atrofia cutánea, ausencia de pulsos arteriales (pedio y tibial posterior, a veces poplíteo), sensibilidad conservada, ausencia de deformidades del pie, reflejos osteotendinosos conservados, y ausencia de úlceras en zonas de hiperpresión o rubicundez plantar. Se discuten diversas técnicas no invasivas para la evaluación vascular, como la medición de la presión arterial sistólica en el tobillo (índice tobillo-braquial) utilizando Doppler, el eco Doppler, el análisis del volumen pulsátil y el Duplex, aunque cada una presenta limitaciones técnicas. A pesar de estas pruebas, la evaluación clínica sigue siendo crucial.

Para una evaluación completa del estado neurológico del pie, se describe un examen clínico neurológico que busca alteraciones de sensibilidad, pérdida de fuerza muscular y reflejos. Un puntaje mayor a 7/46 en cada pie sugiere neuropatía periférica. La evaluación de la sensibilidad vibratoria, realizada con un diapasón de 128 Hz, compara la vibración percibida en el pulgar y el hallux, clasificando la sensación como igual, disminuida o ausente. Pacientes con lecturas menores o iguales a 4 son considerados vulnerables a ulceraciones. La técnica para medir el índice tobillo-braquial (ITB), según Johnson y Johnson (2002), incluye la medición de la presión arterial sistólica en ambos brazos y en el tobillo utilizando una sonda Doppler, con el paciente en reposo. Se enfatiza la importancia de la evaluación clínica, además de las pruebas no invasivas, para una correcta evaluación del pie diabético. Se describen las diferentes técnicas mencionadas, incluyendo sus limitaciones y la manera de llevar a cabo las evaluaciones.

Se describe la osteoartropatía neuropática o Enfermedad de Charcot, una deformidad del pie relacionada con la erosión de los huesos del tarso, resultando en un pie plano con protrusión de los componentes del tarso medial. Esta condición se presenta generalmente después de 15 años de evolución de la diabetes y se caracteriza por tres fases clínicas: una fase aguda con tumefacción, calor y eritema; una fase subaguda con reducción gradual de la inflamación y formación de nuevo hueso; y una fase final con consolidación ósea y resolución de la inflamación. La enfermedad de Charcot no se asocia con isquemia, requiriendo un flujo sanguíneo adecuado para el proceso inflamatorio. La pérdida de sensibilidad y la analgesia ósea dejan al pie vulnerable a lesiones repetidas, originando fracturas y luxaciones patológicas. El síndrome de hiperperfusión, caracterizado por disminución de la densidad mineral ósea, puede contribuir a la patogénesis de fracturas con traumas menores. También se menciona una anormalidad en la resorción ósea con incremento de la actividad osteoclástica.

El estudio empleó un diseño retrospectivo, analizando datos de 55 historias clínicas de pacientes con pie diabético del Hospital Militar de Maracaibo entre enero de 1997 y diciembre de 2002. La selección de la muestra se realizó mediante un muestreo no probabilístico intencional, buscando incluir grupos supuestamente típicos. El tamaño de la muestra consistió en 34 pacientes masculinos y 21 femeninos, con una edad promedio de 61,8 ± 9,19 años (rango de 35 a 92 años). La duración promedio de la enfermedad hasta la amputación fue de 29,9 ± 3,7 años. Se utilizaron datos extraídos directamente de los archivos médicos, empleando fichas para recopilar la información, siguiendo los lineamientos de Hernández, Fernández y Baptista (2003) y Sabino (1992) para la recolección y manejo de datos primarios y secundarios. La elección del método de regresión lineal múltiple se justifica por la necesidad de predecir el tiempo hasta la amputación considerando múltiples variables independientes.

El análisis estadístico principal fue la regresión lineal múltiple, una técnica que permite analizar la relación entre una variable dependiente (tiempo hasta amputación) y varias variables independientes. Se evaluaron variables como la hemoglobina glicosilada, antecedentes familiares, neuropatía periférica, género y glicemia al ingreso. Se aplicaron varios modelos de regresión lineal múltiple, buscando aquel con mayor poder predictivo. El modelo final obtuvo un R cuadrado de 0.458 y un R cuadrado corregido de 0.403, lo que indica que las variables independientes explican aproximadamente el 40.3% de la varianza en el tiempo hasta la amputación. Se destaca que la hemoglobina glicosilada, los antecedentes familiares, la neuropatía periférica, el género y la glicemia al ingreso resultaron estadísticamente significativas (p<0.05), mientras que otras variables (deformidad del pie, edad, enfermedad vascular, índice de masa corporal) no mostraron significancia estadística en el modelo.

El estudio incluyó 55 pacientes, con una distribución de género del 61.8% masculino y 38.2% femenino. Los años de evolución de la enfermedad variaron entre 2 y 35 años, con una media de 17.6 años y una desviación estándar de 1.07 años. La edad de los pacientes osciló entre 46 y 92 años, con una media de 62.4 años. La hemoglobina glicosilada varió entre 6.59 y 16.9 gr/dl, con una media de 10.84 gr/dl. La glicemia al ingreso tuvo un rango mínimo de 121 gr/dl y un máximo de 640 gr/dl, con una media de 276.42 gr/dl. Estos datos demográficos y clínicos, junto con el tiempo hasta la amputación, fueron sometidos al análisis de regresión lineal múltiple para generar un modelo predictivo. La investigación destaca que a pesar de utilizar una muestra de 55 historias, los valores obtenidos en cada variable influyen significativamente en los resultados, recomendando el uso de muestras más grandes para estudios futuros.

El análisis de regresión lineal múltiple permitió identificar los factores que influyen en la predicción del tiempo hasta la amputación en pacientes con pie diabético. El modelo final, tras probar varios, logró un R cuadrado corregido de 0.403, indicando que las variables incluidas explican el 40.3% de la variabilidad en el tiempo hasta la amputación. Esto implica que otros factores no incluidos en el modelo también contribuyen a la variabilidad observada. Se destaca la significancia estadística (p<0.05) de la hemoglobina glicosilada, los antecedentes familiares de diabetes, la neuropatía periférica, el género (masculino) y la glicemia al ingreso. La inclusión de la variable 'antecedentes familiares' es una contribución importante del estudio, dado que no es un factor comúnmente analizado en estudios previos. Mientras que el estudio de Watts y colaboradores (2001) también destaca la hemoglobina glicosilada como un factor significativo, este estudio amplía el conocimiento al incluir otros predictores importantes.

La significancia estadística de la hemoglobina glicosilada concuerda con hallazgos previos, confirmando su papel en el desarrollo de complicaciones en el pie diabético. La inclusión de los antecedentes familiares como predictor significativo es una observación relevante, puesto que no todos los estudios lo consideran. Su importancia se argumenta por su influencia en la progresión de la patología. La neuropatía periférica, otro factor clave en la patogénesis del pie diabético, también muestra significancia estadística, corroborando su importancia en el riesgo de amputación. De forma similar, el género, con los hombres mostrando una mayor propensión a la amputación, se confirma como un factor predictor relevante. La glicemia al ingreso, aunque variable a corto plazo, se destaca en este estudio como un predictor de amputación. La discusión destaca la importancia de considerar estos factores conjuntamente para evaluar el riesgo de amputación, más allá de la evaluación clínica tradicional del pie.

El estudio reconoce que, si bien el modelo predictivo explica una proporción significativa de la variabilidad en el tiempo hasta la amputación (40.3%), una parte importante de la variabilidad queda sin explicar. Esto resalta la complejidad multifactorial de la enfermedad y la necesidad de incluir más variables en estudios futuros. Además, se destaca que el diseño retrospectivo del estudio limita la capacidad de establecer relaciones causales. La muestra de 55 historias clínicas, aunque satisfactoria para el análisis estadístico empleado, podría influir en los resultados. Por lo tanto, se recomienda la realización de estudios prospectivos con muestras de mayor tamaño para validar los hallazgos y mejorar la precisión del modelo predictivo. Se enfatiza la importancia de realizar un seguimiento más minucioso de los factores influyentes, incluyendo aquellos no considerados en el presente estudio, para un manejo más efectivo de la patología.