Artrografía en ATM: Diagnóstico

El texto inicia resaltando la crucial necesidad de integrar los hallazgos clínicos con los resultados de las pruebas de imagen en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares (TTM). Se advierte contra la interpretación aislada de los exámenes complementarios, enfatizando que un hallazgo patológico en una radiografía, resonancia magnética o tomografía no constituye por sí solo un diagnóstico definitivo de enfermedad. La signo-sintomatología clínica del paciente debe ser cuidadosamente comparada con las imágenes obtenidas para una conclusión diagnóstica precisa y completa. Este enfoque integral permite una mejor comprensión del cuadro clínico y evita errores de interpretación, mejorando la exactitud del diagnóstico y, por ende, del tratamiento posterior. La sensibilidad, especificidad y concordancia diagnóstica de la exploración clínica se ven significativamente mejoradas al combinarse con los resultados de las diferentes pruebas de imagen disponibles. Por lo tanto, una evaluación exhaustiva, que incluya tanto la anamnesis y el examen físico como las técnicas de imagenología, es fundamental para el abordaje adecuado de los pacientes con sospecha de TTM.

Se diferencian dos tipos principales de trastornos: los desórdenes internos de la ATM y el síndrome miofascial. Los desórdenes internos de la ATM se originan en una asincronía entre las subunidades anatómicas de la articulación (disco articular, cóndilo y cavidad glenoidea), resultando en un desplazamiento disfuncional del disco. Este desplazamiento puede ser leve o severo, manifestándose clínicamente de diversas formas, dependiendo de su grado de avance y la presencia de síntomas asociados. Por otro lado, el síndrome miofascial se caracteriza por una etiología relacionada con el estrés y la hiperactividad muscular, constituyendo una alteración psicofisiológica que afecta principalmente los músculos de la masticación y provoca una enfermedad extracapsular. Esta distinción es esencial para el diagnóstico diferencial, ya que las estrategias terapéuticas para cada trastorno son diferentes. La comprensión de la anatomía y la biomecánica de la ATM es fundamental para diferenciar estos dos procesos patológicos y dirigir el enfoque diagnóstico hacia el origen del problema.

La articulación temporomandibular se describe como la única articulación del organismo con movimientos de deslizamiento y rotación, funcionando como una unidad gracias a la unión de ambos cóndilos a la mandíbula. La función masticatoria implica fuerzas musculares que finalizan bruscamente al producirse la oclusión. La armonía entre la acción muscular y las fuerzas de oclusión es fundamental para una función normal. La falta de esta concordancia genera un comportamiento anómalo de los músculos, lesiones dentarias o alteraciones articulares. Se identifican varios factores etiológicos que pueden modificar la función masticatoria normal, incluyendo traumatismos, estrés emocional, inestabilidad ortopédica, influencias sistémicas, interferencias oclusales e hiperactividad muscular. Estos factores pueden actuar de forma aislada o combinada, contribuyendo a la complejidad del diagnóstico y tratamiento de la disfunción temporomandibular. Es crucial identificar estos factores desencadenantes para poder realizar un diagnóstico adecuado y planificar un tratamiento efectivo para cada paciente.

El diagnóstico de la disfunción temporomandibular se basa en la identificación de dolor y/o disfunción masticatoria, obtenidos a través de una completa historia clínica y un examen físico detallado. Este proceso permite un diagnóstico diferencial con otras patologías, incluyendo síntomas craneocervicales atribuibles a trastornos temporomandibulares. Se debe determinar si se trata de una miopatía funcional, una artropatía funcional o una combinación de ambas. La clasificación de la disfunción en categorías miogénicas o artrogénicas es crucial para seleccionar los exámenes complementarios específicos para cada patología. La existencia de síntomas que no se limitan a la ATM justifica el uso del término más amplio de “Trastornos Temporomandibulares (TTM)”, adoptado por la American Dental Association, en lugar de términos más restrictivos. Los síntomas comunes incluyen dolor de cabeza, dolor facial, dolor de oído, “popping” articular y limitación de la apertura bucal.

Siguiendo la clasificación de J.P. Okeson, los trastornos de la ATM se dividen en tres grupos: trastornos inflamatorios, alteraciones del complejo disco-cóndilo e incompatibilidades estructurales. Las dos últimas categorías se engloban bajo el concepto de desórdenes internos de la articulación temporomandibular. Las investigaciones indican que el origen de estos desórdenes está relacionado con alteraciones en la posición o estructura del disco articular. El documento describe el desplazamiento discal, detallando cómo el movimiento del cóndilo y la tensión de la lámina retrodiscal superior influyen en la posición del disco. Se explican las diferentes fases del desplazamiento discal, desde el desplazamiento funcional inicial hasta la luxación funcional del disco sin reducción, con la consecuente limitación de la apertura bucal y desviación mandibular. Se describe la importancia del músculo pterigoideo lateral superior y otros ligamentos en el desplazamiento anteromedial del disco y se menciona la luxación disco-condilar sin reducción como una fase avanzada. La influencia de la tensión ligamentaria en la fijación medial del disco también se describe.

El documento aborda la incompatibilidad de superficies articulares como causa de trastornos de alteración discal. Esta incompatibilidad puede deberse a una lubricación insuficiente o a la formación de adherencias en las superficies articulares, afectando la lubricación de lágrima y de frontera. La carga estática prolongada sobre la articulación puede agotar la lubricación y promover la adhesión. Los traumatismos representan un factor etiológico importante en la aparición de adherencias, ya que provocan desgaste y abrasión de las superficies articulares. La hemartrosis, causada por la ruptura de tejidos retrodiscales por traumatismos o cirugía, es otra causa de adherencias. Se explica la función del haz superior del ligamento temporomandibular en la estabilización del complejo disco-condilar y cómo su hipoactividad puede ser la causa del desplazamiento discal, en contraposición a la creencia anterior de que la hiperactividad era la causante principal. El texto detalla estos procesos fisiopatológicos que contribuyen a la disfunción temporomandibular.

El documento describe las dificultades para obtener imágenes claras y sin obstrucciones de la articulación temporomandibular (ATM) mediante radiografías convencionales. Diversas circunstancias anatómicas y técnicas limitan la visualización, incluyendo la superposición de estructuras óseas. Se mencionan las proyecciones transcraneal e infracraneal (o transfaríngea) como métodos para obtener imágenes de los cóndilos, pero se reconoce que solo una tomografía especializada puede lograr una imagen de perfil puro. La radiografía panorámica, por ser una proyección infracraneal, superpone el polo lateral del cóndilo sobre el cuerpo, dificultando la visualización de la superficie subarticular superior. En pacientes con limitación de la apertura bucal, la superposición de la fosa articular complica aún más el diagnóstico. La proyección transmaxilar anteroposterior se presenta como una opción útil, pero su efectividad depende de la capacidad del cóndilo para realizar una traslación completa fuera de la fosa articular, ya que una traslación incompleta causa superposición ósea y reduce la utilidad de la radiografía. En resumen, las radiografías convencionales presentan limitaciones significativas en la visualización detallada de la ATM, especialmente en la evaluación de estructuras internas.

El texto destaca la tomografía computarizada (TC) como el método que provee la información radiológica más definitiva sobre los componentes óseos de la ATM, permitiendo visualizar cortes radiográficos a través de la articulación. Se prefiere la tomografía con movimiento complejo (hipocicloidal o espiral) a la lineal, debido a la ausencia de rayas que puedan causar confusión en la imagen. Los cortes tomográficos se realizan en dos orientaciones: una sección transversal perpendicular al eje largo del cóndilo (proyección lateral) y otra paralela a este eje (proyección frontal). Se realizan varios cortes seriados para obtener información completa de la articulación, incluyendo típicamente tres a seis proyecciones laterales con la boca cerrada a intervalos de 2-3 mm, una proyección lateral con la boca abierta y una proyección frontal con la mandíbula cerrada o protruida. La TC es superior a la radiografía transcraneal para demostrar cambios en la superficie articular y la posición del cóndilo. La tomografía frontal es útil para detectar erosiones corticales sutiles. Se recomienda realizar las proyecciones con el sujeto en posición erecta para evitar el desplazamiento de estructuras por la gravedad. Aunque la TC proporciona imágenes de tejidos duros y blandos, su alto costo, tiempo de exposición y la cantidad de radiación son desventajas significativas. La mejor definición de las estructuras óseas articulares es una de sus ventajas.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se presenta como una técnica superior para la visualización de la ATM. Su principal ventaja radica en su capacidad para obtener imágenes en cualquier plano del espacio gracias a su software. Esto permite obtener imágenes sagitales-oblicuas sin posturas incómodas para el paciente, reconstruyendo planos sagital, axial y coronal sin necesidad de cambiar su posición en decúbito dorsal. La señal de RM proviene de los núcleos de los átomos de hidrógeno en el agua de los tejidos. El hidrógeno, por su abundancia y momento magnético potente, es el elemento ideal para obtener la señal. La RMN proporciona una distinción clara de los tejidos blandos entre diferentes estructuras, múltiples planos de imagen y es un procedimiento no invasivo, excepto en caso de inyección de medio de contraste. Es superior a la TC en la visualización de la médula ósea. La RMN permite evaluar con precisión la relación disco-condilar y las estructuras blandas, incluyendo ligamentos y músculos. Se destaca su utilidad en la detección de dislocación anterior del disco, una patología común que causa restricción de la apertura bucal y desviación mandibular, visualizada como un área de señal hipo-intensa anterior al cóndilo.

La artrografía, procedimiento radiológico de contraste, consiste en la inyección de un medio de contraste en el espacio articular inferior, superior o ambos. La observación radiográfica del medio de contraste permite analizar la posición y morfología del disco articular y detectar perforaciones discales. La inyección en el espacio articular inferior revela la posición del disco según la apariencia del receso anterior. Se describe la interpretación de los artrogramas en diferentes situaciones, incluyendo el desplazamiento anterior del disco con y sin reducción. Perforaciones del disco o su ligamento posterior se detectan por el llenado simultáneo del espacio articular superior. La artrografía es un método relativamente simple, seguro, ambulatorio y de bajo costo con pocas complicaciones, incluyendo infecciones, perforaciones, extravasaciones, lesiones cartilaginosas, hematomas y alteraciones neurológicas. Se menciona la artrocentesis, técnica similar a la artrografía, utilizada para el tratamiento de bloqueo articular agudo, síndrome del disco adherido y estudio del líquido sinovial. Destaca su sencillez, bajo costo y pocos efectos secundarios, pero su uso principal es terapéutico, no exclusivamente diagnóstico.

El documento describe una técnica artrográfica simplificada para el diagnóstico de desórdenes internos temporomandibulares (DITM), en contraste con la técnica original que requiere video-fluoroscopia, pantalla intensificadora y tomografía sagital. La técnica simplificada opacifica únicamente el compartimiento sinovial inferior, utilizando parámetros anatómicos y radiológicos similares a la artrocentesis. Se utilizan dos proyecciones oblicuas transcraneales de cada articulación, una en posición de cierre mandibular y otra en máxima apertura. Se detalla el equipo utilizado: un equipo de rayos X dental convencional Asahi Urania, chasis Kodak X-Omatic, película y doble pantalla intensificadora. Para las radiografías póstero-anteriores de cóndilo, se describe la posición del paciente y la angulación del rayo X. Para las radiografías oblicuas transcraneales, se especifica la posición del haz de rayos, la angulación y la distancia foco-película. El proceso de revelado de las radiografías fue manual. La simplificación de la técnica original se justifica por la falta de disponibilidad de un tomógrafo convencional y se centra en el compartimento sinovial inferior, evitando la superposición del espacio articular superior en la radiografía transcraneal.

La interpretación de los artrogramas se centra en la visualización del medio de contraste y su relación con el disco articular para evaluar el desplazamiento discal. En un clicking en apertura tardío, el contraste se observa inicialmente anterior al cóndilo y luego se desplaza posteriormente al producirse el clic. En un bloqueo crónico, el contraste permanece anterior al cóndilo, incluso en máxima traslación. En pacientes con dolor temporomandibular, ruido articular y limitación de la apertura bucal, las artrografías muestran desplazamiento anterior del disco en diferentes estadios. Se describe un receso anterior aumentado de tamaño con medio de contraste en casos de desplazamiento anterior del disco, y cómo este receso se oblitera solo en los desplazamientos con reducción. En los desplazamientos sin reducción, el receso anterior permanece inalterado y el contraste no se desplaza al receso posterior. La presencia de perforaciones del disco articular o su ligamento posterior se identifica por la opacificación simultánea del espacio articular superior durante la inyección en el espacio inferior. En el estudio, solo un paciente presentó esta perforación, asociada a un desplazamiento discal sin reducción.

Se mencionan las posibles complicaciones de la artrografía, que son poco frecuentes y similares a las de la artroscopia y la artrocentesis: infección, perforación del conducto auditivo externo, extravasación de suero o medio de contraste a tejidos blandos, lesión del cartílago hialino, hematoma y alteraciones neurológicas (nervios facial y aurículotemporal). Se reporta una complicación observada en el estudio: parálisis facial transitoria unilateral derecha por una posible difusión del anestésico hacia la región parotídea. A pesar del conocimiento de la técnica por clínicos, la artrografía no se usa sistemáticamente debido a dificultades técnicas, dolor post-procedimiento, e interpretación compleja de las artrografías. En el estudio, debido a la limitación de contar solo con radiografía transcraneal lateral, se optó por inyectar exclusivamente el espacio sinovial inferior. Esta decisión buscaba evitar la dificultad de interpretación que genera la superposición de los recesos laterales del espacio articular superior al opacificar ambos compartimentos, ya que el espacio superior es morfológicamente más amplio. La artrografía, aunque presenta ventajas como ser un método simple, seguro, ambulatorio y de bajo costo, presenta desventajas que han limitado su uso rutinario.